В мире психотерапии метод десенсибилизации и переработки движением глаз (EMDR или ДПДГ) получило значительное признание за свою эффективность в лечении расстройств, связанных с травмой. Недавно Изабель Фернандес, президент EMDR Italy Association, и Оливье Пьефор Маран, психолог и психотерапевт из Лозанны, Швейцария, поделились ценными идеями об эволюции и перспективах EMDR в Европе.

Изабель Фернандес упомянула свой путь в роли президента EMDR Europe Association в течение восьми лет, акцентируя внимание на росте и расширении организации в различных европейских странах. Она выразила благодарность преданным людям, внесшим свой вклад в развитие EMDR, в преобразовании его в профессиональную организацию, работающую на добровольных началах, в том числе в результате общей уверенности в ее значимости для клиентов и здоровья общества.

Оливье Пьефор Маран, назначенный президентом EMDR Europe с 26 июня 2023 года, рассказал о трудностях и наградах руководства организацией с участниками из 41 Европейской страны. Задача объединения профессионалов из различных культурных регионов, простирающихся от юга Европы до бывших стран Советского Союза, добавляет сложности, но также обогащает опыт понимания различных способов жизни и практики психотерапии.

И Фернандес, и Пьефор Маран подчеркнули критическую роль исследований в формировании будущего терапии EMDR. Европа стала центром исследований EMDR, с фокусом не только на посттравматическом стрессовом расстройстве, но и на других психических расстройствах, таких как депрессия и тревожные расстройства. Лидеры подчеркнули важность продолжения исследований для дополнительного подтверждения и расширения области применения EMDR.

С членством из 38 000 профессионалов в 41 стране, EMDR Europe Association уже представляет собой весомую организацию. Тем не менее оба лидера выразили желание продолжить рост ассоциации и признали необходимость баланса между исследованиями и практическим применением EMDR в частных практиках и клиниках.

Несмотря на 24 года присутствия EMDR в Европе, Изабель Фернандес и Оливье Пьефор Маран оптимистичны относительно будущего этого метода. Они видят перспективную траекторию развития терапии EMDR, при условии продолжения преданности исследованиям, многонациональному членству и совместным усилиям по преодолению разрыва между теорией и практическим применением EMDR в психотерапевтической среде.

Завершая свое послание, лидеры призвали членов Национальных Ассоциаций EMDR по всей Европе активно участвовать в развитии EMDR. Они поощряли обмен опытом с коллегами, поддерживание диалога и получение официального титула Практика EMDR Europe. Последнее не только подтверждает экспертность, но также обеспечивает клиентов уверенностью в компетентности терапевта и соблюдении рекомендованных процедур терапии.

В итоге будущее EMDR в Европе представляется светлым, поддерживаемым приверженностью исследованиям, с многонациональным членством, а также совместными усилиями для сокращения разрыва между теорией и практическим применением в психотерапевтической среде.

За последние 32 года EMDR-терапия прошла большой путь, особенно в том, что касается научных исследований и клинического применения. С августа 2013 года ВОЗ рекомендует EMDR как метод психотерапии для лечения травмы и связанных с травмой расстройств во всех возрастных категориях. Национальный Институт Повышения Качества Охраны Здоровья (Великобритания), а также государственная страховая компания Германии рекомендует EMDR в качестве терапии первого выбора при ПТСР. Такое признание связано с эффективностью терапии и оценкой позитивных результатов EMDR-терапии в работе с миллионами людей в более чем 87 странах.

EMDR Европа – профессиональная ассоциация, объединяющая психотерапевтов и научных работников, специализирующихся на работе с травматическим стрессом и интервенциями, применяемых в терапии жертв ПТСР и травмы, полученной в отношениях, которая лежит в основе множества психических расстройств. В EMDR также разработаны специальные интервенции и проводятся клинические исследование других клинических и диагностических категорий, выходящих за рамки травмы.  

Ассоциация предлагает пошаговый процесс аккредитации, состоящий из базового курса обучения, курса консультантов и курса тренеров, а также дополнительное обучение и развитие. В уставе Ассоциации говорится:

“Важнейшая цель Ассоциации EMDR Европа – установление, соблюдение и поддержка высочайших стандартов уровня и достоверности практики, исследований и обучения EMDR ”.

В EMDR Европа входят национальные ассоциации 38 стран и 31000 членов. Ассоциация EMDR Европа, в свою очередь, является частью Глобального Альянса, объединяющего и соединяющего ассоциации EMDR Азия, EMDR Африка, EMDR Австралия, EMDRIA (США), EMDR Латинская Америка и Карибы. Эти научные ассоциации устанавливают стандарты качества проведения обучения и практики: обучение EMDR-терапии во всех странах проводится аккредитованными тренерами, имеющими многолетний опыт в сфере терапии травмы и EMDR и специальную подготовку высочайшего уровня.

Профессиональное обучение, признаваемое Национальными Ассоциациями, неуклонно и последовательно соответствует стандартам качества, предъявляемым Ассоциацией EMDR Европа. Более того, методология постоянно обновляется и оценивается с учетом теоретического и клинического развития, а также полученных в ход научных исследований данных – для того, чтобы обеспечить эффективность и применимость обучающих моделей.

Важно отметить, что знания, полученные на базовом тренинге, закрепляются на супервизиях, которые проводят прошедшие специальную подготовку Консультанты, имеющие аккредитацию Ассоциации EMDR Европа через свою национальную Ассоциацию.  

На базовом тренинге изучаются следующие темы: оценка и работа со сложными случаями, глубинные знания о разных типах травмы и диссоциации, специальные знания о модели адаптивной переработки информации (АПИ) и ее применение для концептуализации случая, а также полное владение восемью фазами протокола EMDR. Тренинг включает в себя значительную часть практики, поэтому участники получают опыт применения метода до того, как начинают применять протокол в работе с клиентами.

Затем, после прохождения сертифицированного базового тренинга, терапевты могут совершенствовать свои знания и профессиональные навыки, необходимые для эффективной клинической работы, принимая участие в обучение, которое предлагается для членов многих Ассоциаций, особенно в сфере инновационного, практического и научного аспектов терапии травмы и других расстройств с применением новых наработок и вариаций протоколов EMDR.

Психотерапевт, имеющий подготовку в EMDR, обогащает свой опыт и профессионализм, интегрируя новые знания и приобретенные навыки. Это сочетание определяет его компетентность в профессиональной сфере. Стремясь помочь каждому терапевту в его развитии и профессиональном становлении в EMDR, национальные ассоциации обеспечивают всестороннюю поддержку, в том числе в форме супервизий, тренингов продвинутого уровня и семинаров по разным областям применения EMDR. Подготовка такого уровня  приводит к получению сертификата Аккредитованного Практика EMDR Европа.

Во многих европейских странах, особенно в Великобритании, в системе государственного здравоохранения проводится обучение медицинского персонала применению EMDR в соответствии с вышеизложенными критериями. Более того, среди требований к кандидатам на работу в сфере медицины и здравоохранения в европейских странах часто присутствует прохождение аккредитованного тренинга EMDR в соответствии с вышеупомянутыми стандартами качества.

Уди Орен, Роджер Соломон

В статье представлены история и развитие метода EMDR от оригинального открытия доктора Фрэнсин Шапиро в 1987 к текущим результатам, а также будущие направления для исследования и клинической практики. EMDR – интегральная психотерапия, которая рассматривает дисфункционально сохраненные воспоминания как основной элемент развития психопатологии.

Ключевые слова: метод психотерапии, EMDR, денсибилизация и переработка движением глаз, эффективная психотерапия.

Денсибилизация и переработка движением глаз (EMDR) – это терапевтический подход, в основе которого лежит модель адаптивной переработки информации (АПИ). С точки зрения данного интегративного психотерапевтического подхода первостепенной основой клинической патологии считаются дисфункционально хранящиеся воспоминания. Переработка этих воспоминаний и их интеграция в более крупные адаптивные сети воспоминаний позволяет трансформировать их и восстановить функционирование системы.

За последние 25 лет было проведено достаточное количество клинических исследований EMDR-терапии, что привело к широкому признанию этого подхода для эффективной терапии психической травмы. История терапии, модель АПИ, клиническое применение и элементы непосредственно процедуры описаны в различной литературе (Европейская ассоциация EMDR: http://www.emdr-europe.org/), где так же описаны исследования, подтверждающие две главные теории, объясняющие механизмы действия билатеральной стимуляции (БЛС), применяемой в ходе EMDR-терапии.

EMDR – это интегративный психотерапевтический подход, процедурные элементы которого хорошо совмещаются с большинством других видов психотерапии (F. Shapiro, 2001, 2002). Терапия разработана на основе модели АПИ, которая подчеркивает роль системы обработки информации нашего мозга для развития как здорового функционирования человека, так и патологии. В рамках модели АПИ недостаточно переработанные воспоминания о дискомфортном или травматическом опыте рассматриваются как первичный источник любой психопатологии, не вызванной органическими нарушениями. Переработка этих воспоминаний ведет к разрешению проблемы путем восстановления системы и ассимиляции данных воспоминаний в более крупные адаптивные сети воспоминаний. EMDR представляет собой 8-фазовую терапию, в которую входит трехчастный протокол, фокусирующийся на:

• воспоминаниях, стоящих за текущими проблемами;

• ситуациях в настоящем и триггерах, с которыми необходимо работать отдельно, для того, чтобы привести клиента в стабильное состояние психологического здоровья;

• также на интеграции позитивных сценариев воспоминания для более адаптивного поведения в будущем.

Одной из отличительных черт EMDR является использование билатеральной стимуляции, в частности движений глаз из стороны в сторону, поочередных постукиваний по коленям или же поочередной аудиальной стимуляции, задействованной в стандартизированных процедурах и протоколах для работы со всеми аспектами сети воспоминаний, выбранной в качестве мишени.

История возникновения.

История EMDR началась в 1987, когда Ф. Шапиро открыла воздействие движений глаз на вызывающие беспокойство воспоминания. Исходя из этого, она разработала протокол терапии, который назвала «Десенсибилизация движением глаз» (EMD). Поскольку изначально Ф. Шапиро придерживалась бихевиористских взглядов, то сначала решила, что эффект от движений глаз схож с систематической десенсибилизацией, и решила, что в основе его лежит естественная реакция расслабления организма.

Она также предположила, что процесс EMD связан с таким феноменом, как фаза быстрого сна (REM) и ее воздействием на человека.

Первые проведенные Ф. Шапиро исследования представляли собой рандомизированные клинические исследования и показали многообещающие результаты при лечении жертв сексуального насилия и ветеранов войны (Shapiro, 1989).

Шапиро продолжила разработку и совершенствование процедур EMD, выйдя за рамки поведенческой парадигмы, и в 1991 году изменила название терапии на EMDR. Решение добавить слово «переработка» было связано с пониманием того, что десенсибилизация является лишь одним из результатов терапии, на самом деле оказывающей более глубокое воздействие, которое можно лучше понять, исходя из теории переработки информации.

В начале 1990-х гг. EMDR переживает период бурного роста и вместе с тем ожесточенных дискуссий. Поддержка Джозефа Вольпе, автора метода систематической десенсибилизации, а также публикация результатов нескольких исследований (Marquis, 1991; Wolpe & Abrams, 1991) послужили основанием для утверждения, что EMDR является крайне перспективной формой психотерапии. С другой стороны, оппоненты EMDR подвергали сомнению роль самих движений глаз (Lohr et al., 1992) и не видели научных оснований добавлять их к терапии, которая, на их взгляд, являлась одним из видов экспозиционной терапии (McNally, 1999). Эта критика была признана ошибочной (см. обзор у Perkins & Rouanzoin, 2002), но наличие противников не помешало Ф. Шапиро и ее коллегам продолжать работу и проводить дополнительные исследования. По мере сбора эмпирических данных, начались обучающие программы по EMDR-терапии по всем штатам США, а также в Европе, Австралии, Центральной и Южной Америке.

Преподаватели EMDR Institute (www.emdr.com) c самого начала приняли решение проводить благотворительное обучение в горячих точках и зонах стихийных бедствий по всему миру. В 1995 году после теракта в Оклахоме EMDR-сообщество отреагировало созданием Программы Гуманитарной Помощи EMDR (EMDR-HAP).

Программа EMDR-HAP (www.emdrhap.org) и ее отделениия по всему миру, и в дальнейшем проводила сотни благотворительных тренингов в таких регионах, как пострадавшые от войны Босния, Никарагуа, Северная Ирландия, Мехико, в Стамбуле после землетрясения, в Юго-Восточной Азия после цунами, в Израиле, Палестине, Гаити после землетрясения, а также по запросам многих государственных учреждениях США.

С 1995 года, когда в США была основана первая ассоциация EMDR (www.emdria.org), появилось множество других государственных и региональных ассоциаций, среди которых EMDR Asia (www.emdr-asia.org), EMDR Ibero-America (www.emdriberoamerica.org), а также EMDR Europe Association (www.emdreurope.org), в которую входит более 20 национальных ассоциаций и более 8000 членов (в 2017 году 24000 членов. прим. редактора).

Благодаря большому материалу эмперических исследований, накопившемуся за последние 20 лет, EMDR-терапия признана эффективной терапией травмы и включена в клинические руководства многих профессиональных организаций и рекомендована министерствами здравоохранения разных стран. В Европе к таковым относятся Комитет по поддержке эффективности клинических ресурсов министерства здравоохранения Северной Ирландии (CREST, 2003), Руководство по предоставлению медицинских услуг в сфере психического здоровья Национального комитета Нидерландов (2003), Исследование французского государственного института медицины и здравоохранения (INSERM, 2004), Государственный британский центр сотрудничества в сфере психического здоровья (NICE, 2005), Шведский совет оценки технологий (2001), а также министерство здравоохранения Великобритании. В США к подобным организациям относятся Американская ассоциация психиатров (2004), Американская ассоциация психологов (Chambless et al., 1998), Государственный институт психического здоровья (2007), а также министерство по делам ветеранов и министерство обороны (2004). Также EMDR включено в список рекомендаций Международного общества по изучению травматического стресса (ISTSS) (Foa, Keane & Friedman, 2009).

Клинические исследования.

Многочисленные руководства по практике и результаты мета-анализа (Bisson & Andrew, 2007) показывают, что EMDR оказывает терапевтический эффект, по силе и продолжительности равный эффекту от наиболее глубоко изученных методик когнитивно-поведенческой терапии. Результаты около 20 контролируемых исследований подтвердили эффективность EMDR-терапии: для лечения ПТСР; в терапии широкого спектра расстройств, включая фобии (de Jongh, Ten Broeke & Renssen, 1999; de Jongh, van den Oord & Ten Broeke, 2002), панические расстройства (Goldstein et al., 2000; Fernandez & Faretta, 2007), генерализованные тревожные расстройства (Gauvreau & Bouchard, 2008), проблемы с самоконтролем и самооценкой (Soberman, Greenwald & Rule, 2002), осложненные случаи горевания (Solomon & Rando, 2007), дисморфию (Brown, McGoldrick & Buchanan, 1997), синдром расстройства обоняния (McGoldrick, Begum & Brown, 2008), половую дисфункцию (Wernik, 1993), педофилию (Ricci et al., 2006), страх перед возможной неудачей (Barker & Barker, 2007), хронические боли (Grant & Threlfo, 2002), мигрени (Marcus, 2008), и фантомные боли в ампутированных конечностях (Schneider et al., 2008; Tinker& Wilson, 2006; de Roos, Veenstra et al., 2010). Большинство исследований оценивает эффективность EDMR при работе со взрослыми, однако, есть несколько исследований, показывающих необычайно позитивные результаты при работе с детьми (Greenwald, 1998; Ahmad & SundelinWahlsten, 2008; Chemtob, Nakashima & Carlson, 2002; de Roos & de Jongh, 2008; Jaberghaderi, Greenwald, Rubin, Dolatabadim & Zand, 2004).

Рассматривая результаты исследований, в которых сравнивается эффективность EMDR и когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), важно не забывать о том, что EMDR-терапия не требует от 30 до 100 часов домашних заданий, что характерно для большинства форм когнитивно-поведенческой терапии. Тем не менее, с помощью EMDR возможно достичь того же терапевтического эффекта при меньшем, психическом травмировании клиента, а также при работе исключительно на сессиях. Благодаря этому, терапия является более мягкой, легче переносится как клиентами, так и терапевтами (Arabia, Manca & Solomon, 2011), а также способна давать положительные результаты при проведении сессий несколько дней подряд (Wesson & Gould, 2009).

Один из элементов EMDR, билатеральная стимуляция, привлекает наибольшее внимание, как клиницистов, так и ученых. Выдвинуто несколько теорий, объясняющих действие БЛС, однако механизмы воздействия до сих пор изучаются. Раннее компонентное аналитическое исследование, оценивавшее роль движений глаз, дало противоречивые результаты. Однако критики нашли в данном исследовании изъян, связанный с использованием некорректно подобранной группы пациентов и недостаточной продолжительностью терапии (Chemtob, Tolin, van der Kolk & Pitman, 2000). С другой стороны, были выявлены особые физиологические эффекты от движения глаз во время сессий EMDR-терапии (Propper et al., 2007; Elofsson, von Scheele, Theorell & Sondergaard, 2008; Sack, Lempa, Steinmetz, Lamprecht & Hofmann, 2008; Wilson, Silver, Covi & Foster, 1996). Ученые полагают, что движения глаз приводят к увеличению парасимпатической активности и снижению психофизиологического возбуждения. Сходные физиологические результаты были получены в ходе исследования, когда после одной сессии EMDR у пациента фиксировалось снижение частоты пульса и кожно-гальванического рефлекса (Aubert-Khalfa, Roques & Blin, 2008).

Наибольшей поддержкой ученых пользуются две теории. Одна касается ориентировочного рефлекса, который, по их мнению, непосредственно связан с процессами, имеющими место во время фазы быстрого сна (Stickgold, 2002, 2008). В поддержку этой теории говорят и те рандомизированные исследования, в ходе которых было обнаружено, что движения глаз улучшают функционирование событийной памяти (Christman, Garvey, Propper & Phaneuf, 2003), повышают гибкость фокуса внимания (Kuiken, Bears, Miall & Smith, 2002; Kuiken, Chudleigh & Racher, 2010) и усиливают способность к распознаванию истинной информации (Parker & Dagnall, 2007; Parker, Relph & Dagnall, 2008; Parker, Buckley & Dagnall, 2009). Гипотеза ориентировочного рефлекса также оценивалась в исследованиях, показавших снижение уровня возбуждения (MacCulloch & Feldman, 1996; Barrowcliff, Gray, MacCulloch, Freeman & MacCulloch, 2003; Barrowcliff, Gray, Freeman & MacCulloch, 2004; Schubert, Lee & Drummond, 2011).

Вторая доминирующая гипотеза гласит, что движения глаз и другие формы стимуляции двойного фокуса внимания (к примеру, постукивания и аудиальная стимуляция) нарушают привычную работу кратковременной памяти. Рандомизированные исследования, посвященные данной теории, показывают, что движения глаз снижают насыщенность и/или эмоциональную заряженность воспоминаний и пугающих образов (Andrade, Kavanagh & Baddeley, 1997; Engelhard, van Uijen & van den Hout, 2010; Engelhard et al., 2011; Gunter & Bodner, 2008; Kavanagh, Freese, Andrade & May, 2001; Maxfield, Melnyk & Hayman, 2008; Sharpley, Montgomery & Scalzo, 1996; van den Hout, Muris, Salemink & Kindt, 2001; van den Hout et al., 2011). На данный момент неизвестно, когда именно наступает изменение насыщенности и эмоциональной заряженности – до или после снижения физиологического возбуждения, являются ли эти два явления тесно связанными или же представляют собой самостоятельные элементы процесса (Sack et al., 2007, 2008a, b).

В пользу обеих гипотез говорят результаты десяти рандомизированных исследований. Следовательно, есть веские основания полагать, что обе теории являются верными, и оба описанных процесса вносят свой вклад в терапевтический эффект EMDR. Все сделанные открытия в совокупности говорят нам о том, что хотя проведенный ранее компонентый анализ и не смог подтвердить важность билатеральной стимуляции для EMDR, не возникает практически никаких сомнений, что следующее поколение компонентных анализов диагностированных пациентов дополнят нашу базу знаний – разумеется, при условии грамотного проведения исследовательской работы (F. Shapiro, 2001).

Модель адаптивной переработки информации (АПИ).

За превращением EMD в EMDR в первую очередь стояла модель АПИ, которая является теоретической базой для всей клинической практики EMDR (F. Shapiro, 1995, 2001). Согласно данной модели, сети воспоминаний, хранящие в себе весь предыдущий опыт, представляют собой основу, как для здоровья человека, так и для возникновения у него патологии. Новый опыт является бесконечным потоком сознательных и бессознательных элементов информации, которые обрабатываются мозгом с помощью системы переработки информации внутри данных сетей воспоминаний. Эта система по сути своей адаптивна, поскольку при нормальном функционировании она способна использовать информацию для поддержки роста и развития человека через научение. Релевантная сенсорная, когнитивная, эмоциональная и соматическая информация хранится в сетях воспоминаний, которые в будущем будут использованы для того, чтобы человек смог адаптивно реагировать на окружающий его мир.

Судя по всему, некоторые стрессогенные негативные события приводят к перегрузке системы переработки информации, вследствие чего не могут адаптивно ассимилироваться. Такое событие сохраняется в памяти вместе с вызывающими беспокойство эмоциями, физическими ощущениями и страхами, пережитыми в момент события. Такие ситуации иногда могут представлять собой серьезные травмы, но куда чаще это повседневные негативные события, которые происходят с людьми дома, в отношениях, в школе, на работе и так далее, к примеру – унижение, отвержение и неудача. В таких ситуациях информация, касающаяся негативного события, хранится изолированно от адаптивных сетей воспоминаний. Текущие ситуации в настоящем могут служить триггерами более ранних воспоминаний, вследствие чего человек может переживать некоторые или все сенсорные, когнитивные, эмоциональные и соматические аспекты событий, что приводит в неадаптивному или симптоматичному поведению.

Модель АПИ рассматривает негативные убеждения, поведения и черты личности как следствие дисфункционально сохраненных воспоминаний (F. Shapiro, 2001). C этой точки зрений, любое негативное убеждение о себе (напр., «Я – глупый»), любая негативная эмоциональная реакция (напр., страх в присутствии авторитетной фигуры), любая негативная соматическая реакция (напр., боль в животе накануне экзамена) являются скорее симптомами, чем причиной текущих проблем. Причиной же считаются воспоминания о непереработанных событиях из жизни пациента, которые активируются в настоящем. Этот взгляд на психологическую патологию представляет собой основной теоретический базис EMDR-терапии и помогает клиницисту понять клиента, составить план терапии и выбрать надлежащие терапевтические интервенции.

Во время сессии EMDR для получения доступа к воспоминанию, связанному с текущими затруднениями, используются стандартизированные процедуры и протоколы, в соответствии с которыми также применяется непродолжительная билатеральная стимуляция (движения глаз, тактильная и аудиальная стимуляция). Записи сессий (F. Shapiro, 2001, 2002; Shapiro & Forrest, 1997) показывают, что переработка главным образом происходит за счет быстрого налаживания интрапсихических связей между возникающими в ходе сессии эмоциями, инсайтами, ощущениями и воспоминаниями, которые меняются после каждого очередного сета билатеральной стимуляции. Согласно модели АПИ этот процесс рассматривается как налаживание связи между воспоминанием-мишенью и адаптивной информацией, что дает клиенту возможность двигаться вперед, проходя через необходимые стадии аффекта и осознаний, связанных с такими темами, как (1) верная степень ответственности, (2) безопасность в настоящем моменте, и (3) возможность совершения выбора в будущем.

EMDR-переработка понимается как побуждение к возникновению новых ассоциаций и связей, что делает возможным дальнейшее научение и приводит к сохранению воспоминания в новой, адаптивной форме. Как только это произошло, клиент может смотреть на беспокоящее его событие и на себя самого с новой, адаптивной точки зрения. Эта новая точка зрения не несет в себе негативных когниций, аффекта и соматических ощущений, которые ранее находились в центре его неадаптивного восприятия данного события. Следовательно, событие перестает оказывать негативное влияние на личность клиента, его мировосприятие, а также на его эмоциональный и соматический опыт. Эта переработка, приводящая к новому научению, является центральным элементом модели и терапии EMDR. Трехчастный протокол, используемый в EMDR-терапии, работает и перерабатывает позитивный опыт и новую информацию/образование, которые необходимы для того, чтобы справиться с любым недостатком знаний или навыков.

8-фазовый терапевтический подход.

Интегративная психотерапия EMDR использует 8-фазовый протокол, которым терапевт руководствуется при работе с текущими психологическими трудностями, вытекающими из негативных событий в прошлом.

Фаза 1 – Сбор анамнеза. Терапевт собирает общие психологические данные, уделяя особое внимание текущим сильным сторонам и затруднениям, событиям в прошлом, которые связаны с текущими проблемами, ситуациям в настоящем, вызывающими проблемы, а также позитивным целям в будущем.

Фаза 2 – Подготовка. Терапевт подготавливает клиента к переработке воспоминаний, устанавливая терапевтический альянс, проводя психологическую подготовку с учетом его затруднений, а также объясняя процесс EMDR, и обучает клиента особым видам релаксационных техник, чтобы помочь клиенту поддерживать «двойной фокус внимания» во время серии сессий переработки.

Фаза 3 – Оценка. Терапевт поможет клиенту прояснить детали воспоминания-мишени, включая центральную картинку, текущую негативную когницию, желаемую позитивную когницию, испытываемые на данный момент эмоции и физические ощущения, а также проводит некоторые базовые измерения по шкалам.

Фаза 4 – Десенсибилизация. Терапевт следует за клиентом, руководя переработкой беспокоящего воспоминания из прошлого или текущего события-мишени. На более поздней стадии также перерабатываются позитивные сценарии поведения в будущем. Переработка включает в себя изменения сенсорной, когнитивной, эмоциональной и соматической информации. Цель данной фазы состоит в том, чтобы снизить беспокойство, ассоциируемое с данным воспоминанием, до максимально низкого уровня, и способствовать личностному росту путем обретения инсайта и новых точек зрения, что приводит к формированию нового самоощущения и мировоззрения.

Фаза 5 – Инсталляция. Терапевт помогает клиенту выявить желаемое на данный момент позитивное убеждение о себе относительно проработанного воспоминания, и усиливает его, способствуя интеграции воспоминания в сети адаптивных воспоминаний.

Фаза 6 – Сканирование тела. Терапевт помогает клиенту обнаружить и переработать любые остаточные соматические ощущения, стремясь к полному соматическому разрешению.

Фаза 7 – Завершение. Терапевт дает клиенту обратную связь о сессии и о том, можно ожидать после окончания сессии. Клиента просят вести краткие записи о психологических реакциях между сессиями. При необходимости терапевт может использовать релаксационные техники, чтобы помочь клиенту стабилизироваться перед окончанием сессии.

Фаза 8 – Повторная оценка. Терапевт оценивает клиента в начале следующей сессии, обращая особое внимание на эффект от терапии и оценивая то, что произошло в период между сессиями. Этот этап также включает в себя повторную оценку переработанной в прошлый раз мишени для оценки устойчивости эффекта терапии, а также для выявления других аспектов, которые потенциально нуждаются в дополнительной переработке. Полученную информацию терапевт использует для определения следующего шага (следующих шагов) в курсе терапии.

Трехчастный протокол (прошлое, настоящее, будущее).

По завершении планирования терапии (фаза 1) и подготовки и стабилизации (фаза 3) EMDR-терапия включает в себя трехчастный протокол, в котором рассматриваются релевантные воспоминания/сценарии прошлого, настоящего и будущего. В рамках данного подхода терапевт помогает клиенту выявить подробности каждого воспоминания/сценария (фаза 3) и переработать его (фазы 4, 5, 6). Исходя из модели АПИ, сначала клиента просят переработать опыт из прошлого (как ранний, так и более недавний), связанный с текущими затруднениями. Затем переработка фокусируется на текущих ситуациях, вызывающих неадаптивные реакции в настоящем (включая негативные мысли, эмоции, ощущения и поведение). Как только воспоминания из прошлого и настоящего переработаны, клиента просят представить себе варианты адаптивного поведения, которые будут использованы в качестве сценария воспоминания для будущего. Это делается по отношению к каждой из ранее определенных ситуаций в настоящем, которые вызывают дисфункциональные реакции. Затем сценарии, включающие в себя когнитивную, соматическую и поведенческую информацию, перерабатываются, что способствует их интеграции в адаптивную сеть воспоминаний. Потом клиента могут попросить столкнуться с той или иной ситуацией, вызывающей затруднения, а затем дать терапевту обратную связь, которая поможет ему принять решение по вопросу необходимости продолжения терапии.

Механизмы действия.

Как и в случае с любыми другими формами психотерапии, нейрофизиологическая природа воздействия EMDR на данный момент неизвестна, однако в достижение терапевтического эффекта могут вносить свою лепту некоторые механизмы действия. Ученые предлагают целый ряд возможных механизмов действия, отличающих EMDR от традиционных практик когнитивно-поведенческой терапии. Один из подобных механизмов касается «пресечения» (extinction) и «восстановления» (reconsolidation). В EMDR-терапии среди прочих механизмов действия предлагается ассимиляция адаптивной информации, обнаруженной в других сетях воспоминаний, которые вступают в контакт с сетью, содержащей ранее изолированное событие, вызывающее беспокойство (Solomon & Shapiro, 2008). После успешного окончания терапии предполагается, что воспоминание больше не является изолированным, поскольку, судя по всему, оно надлежащим образом интегрируется в более крупную сеть воспоминаний. Эта идея вполне согласуется с последними нейробиологическими теориями о восстановлении воспоминаний (Cahill & McGaugh, 1998; Suzuki et al., 2004), которые говорят о том, что при получении доступа к воспоминанию, оно может стать лабильным и затем заново сохраниться в измененной форме. Процесс EMDR, связанный с присоединением новых ассоциаций к ранее изолированным сетям воспоминаний, действительно может активировать процесс восстановления. Следовательно, в основе действия EMDR могут лежать иные механизмы, чем главный механизм действия разных видов экспозиционной терапии, а именно «пресечение» (Craske, 1999; Lee, Taylor & Drummond, 2006; Rogers & Silver, 2002). Считается, что «восстановление» изменяет изначальное воспоминание, а «пресечение», в свою очередь, создает новое воспоминание, которое начинает конкурировать со старым.

Во время фазы оценки в EMDR-терапии имеют место также и дополнительные механизмы, которые помогают собрать вместе разнообразные фрагменты воспоминания. При прохождении экспозиционной терапии, клиента просят подробнейшим образом описать воспоминание, в то время, как в EMDR-терапии таких требований не предъявляется. Скорее, во время фазы оценки, терапевт помогает клиенту выделить картинку, представляющую собой негативное воспоминание, определить актуальное негативное убеждение и желаемое позитивное убеждение, сопутствующие эмоции и телесные ощущения. Опыт, который был недостаточно переработан, может храниться в фрагментарном виде (van der Kolk & Fisler, 1995). Следовательно, систематизация компонентов воспоминания как элемент процедуры, стимулирует процесс переработки. Эта процедура активирует сети воспоминаний, содержащие другие аспекты негативного опыта, что потенциально дает клиенту возможность воссоединить отдельные части опыта, осмыслить его и облегчить процесс сохранения воспоминания в нарративной памяти.

Когнитивная реструктуризация является еще одним элементом процедуры, которым можно объяснить эффективность EMDR. Однако, в традиционных видах когнитивной терапии принято выявлять некое иррациональное убеждение о себе (негативную когницию), а затем намеренно подвергать ее сомнению, реструктуризации и проводить рефрейминг данного убеждения, превращая его в адаптивное убеждение о себе (позитивную когницию) (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979). Фаза оценки в EMDR отличается от когнитивных методов реструктуризации тем, что здесь терапевт не предпринимает намеренных попыток изменить или провести рефрейминг актуального на данный момент для клиента убеждения. Предполагается, что убеждение изменится спонтанно в процессе последующей переработки. Тем не менее, с точки зрения АПИ предварительное формирование ассоциации между негативной когницией и более адаптивной информацией, которая противоречит негативному опыту, может способствовать дальнейшей переработке, поскольку активизирует соответствующие адаптивные сети.

Для фаз десенсибилизации и инсталляции характерны иные механизмы действия. Один из возможных механизмов действия – осознанность. Во время фазы десенсибилизации EMDR, клиентам дают инструкцию «позволять происходить всему, что происходит» и «просто обращать внимание», на то, что появляется (F. Shapiro, 1989, 1995, 2001). Это вполне согласуется с принципами практитки осознанности (Siegel, 2007). Подобные инструкции снижают завышенные требования к себе и, возможно, помогают клиентам безоценочно наблюдать за тем, что они чувствуют и думают. Исследования подтверждают, что принятие парадигмы, согласно которой негативные мысли и чувства рассматриваются как преходящие ментальные явления, а не как аспекты личности (Teasdale, 1997; Teasdale et al., 2002) оказывает благотворный терапевтический эффект. Однако, если техники медитации чаще всего предлагают участникам вернуться к изначальному фокусу внимания (Tzan-Fu, Ching-Kuan & Nien-Mu, 2004), то в EMDR-терапии клиентам предлагается просто «замечать» различные ассоциации по мере их появления.

Ощущаемая способность (Perceived mastery) может быть еще одним важным процедурным элементом, благодаря которому EMDR является результативной терапией. В то время как экспозиционные техники требуют концентрации внимания и не поощряют отвлечение внимания от инцидента для того, чтобы предотвратить избегание, EMDR-терапия использует лишь кратковременное внимание к различным ассоциациям, возникающим внутри у клиента во время сетов движений глаз. Следовательно, в ходе EMDR клиенты могут испытывать увеличение ощущения способности переключаться между переживанием события, обращением внимания на то, что происходит, и сообщение о происходящих изменениях терапевту. Способность клиента более эффективно использовать копинговые стратегии может совершенствоваться вместе с его способностью справляться со стрессом, тревожностью и депрессией в опасных ситуациях. (Bandura, 2004). C точки зрения АПИ такое ощущение способности и эффективности кодируется в мозге как адаптивная информация, доступная для соединения с сетями воспоминаний, содержащими дисфункционально сохранившуюся информацию.

Наконец, экспозиционная терапия поддерживает высокий уровень беспокойства, изначально фокусируясь на беспокоящем событии, как уже упоминалось выше, в то время как используемые в EMDR движения глаз, судя по всему, приводят к повышению уровня парасимпатического возбуждения и снижению яркости и эмоциональности негативного материала, а также к увеличению гибкости внимания. Возможно, такие эффекты позволяют информации из других систем воспоминания соединиться с сетью-мишенью, в которой находится дисфункционально сохранившаяся информация (Shapiro, 1995, 2001), что приводит к трансформации, а затем восстановлению воспоминания (Cahill & McGaugh, 1998; Suzuki et al., 2004). Для исследования данных гипотез и более полного понимания особых, побочных и интерактивных эффектов, оказываемых разными факторами на результативность EMDR, требуется проведение дальнейших клинических исследований.

Выводы.

EMDR представляет собой один из первопроходческих видов искусства психотерапии. В первую очередь эта терапия входит в группу доказательной терапии, которая объединяет клинические и научные аспекты психотерапии на протяжении десятилетий после создания рекомендаций для доказательных видов лечения согласно модели Болдера (Boulder Model) (Fagan & Warden, 1996). C момента возникновения EMDR практики всегда поддерживали развитие клинических исследований, доказательством чего служат более 30 рандомизированных исследований по терапии травмы. Модель АПИ составляет теоретическую базу EMDR, однако, вполне очевидно, что ответы на вопросы, возникающие вокруг EMDR (и других видов терапии) находятся в человеческом мозге. Вследствие этого, более десяти исследований было посвящено исследованию нейробиологических аспектов терапии, и их результаты указывают на то, что психотерапия и исследования в области мозга должны развиваться в тандеме (Bossini, Fagiolini & Castrogiovanni, 2007; Pagani et al., 2007; Richardson et al., 2009).

EMDR – это интегративная форма психотерапии, включающая в себя элементы, совместимые с разнообразными подходами. Центральное месте в терапии здесь занимает тело, однако, когнитивный, эмоциональный и поведенческий аспект сохраняют свою значимость. Одно из важнейших достоинств EMDR заключается в том, что данный вид терапии может использоваться и как четко сфокусированная, краткосрочная форма психотерапии (в случаях единичной травмы: Shapiro, 1989; Jarero, Artigas & Luber, 2011; Kutz, Resnik & Dekel, 2008), и как долгосрочная, интегративная, более широко применимая форма терапии (в случаях комплексной травмы, Korn, 2009). Наряду с позитивной психологией, EMDR является формой гуманистической терапии, которая верит во внутренние ресурсы клиента и его способность использовать данные ресурсы в целях личностного роста. Рабочей предпосылкой EMDR является утверждение, что клиент исцеляет себя сам при должной стимуляции со стороны терапевта, которая приводит к улучшению функционирования внутренней системы переработки информации (Shapiro, 1995, 2001). И наконец, во всех уголках мира, в десятках стран терапевты всех культур и профессиональных ориентаций успешно проходят обучение EMDR. Сам факт того, что EMDR успешно используется в различных культурах (Kim et al., 2010; Kavakcı, Kaptanog lu, Kug u & Dog an, 2010; Konuk et al., 2006; Uribe & Ramirez, 2006) указывает на то, что EMDR вносит огромный вклад в развитие мира психотерапии и в благополучное существование человечества.

Подводя итоги, хотелось бы отметить, что в EMDR текущие проблемы рассматриваются как главным образом связанные с дисфункционально сохраненными воспоминаниями. Происходит прямая работа с прошлым опытом, который не был адекватно переработан и интегрирован в адаптивные сети. EMDR является доказательным психотерапевтическим подходом, эффективным в терапии травмы. Однако, EMDR может применяться для терапии широкого спектра расстройств в силу того, что дисфункционально сохраненные воспоминания имеются у клиентов со всеми видами клинических диагнозов. (Mol et al., 2005; Obradovicˇı, Bush, Stamperdahl, Adler & Boyce, 2010). Интегративный психотерапевтический подход EMDR использует восьмифазовый, трехступенчатый (прошлое, настоящее, будущее) протокол, целью которого является освобождение клиента от влияния опыта, который закладывает основу текущей патологии, а также встраивание самых различных элементов опыта и воспоминаний в общую систему для того, чтобы привести клиента в состояние психического здоровья.

Несмотря на то, что стоящие за этими изменениями механизмы в точности нам неизвестны, большое количество рандомизированных исследований подтверждает, что движения глаз, используемые в EMDR, находятся в кореляции с эффектом десенсибилизации. Учитывая результаты исследований, которые показывают, что движения глаз как таковые приводят к повышению гибкости внимания и нахождению воспоминаний, можно предположить, что снижение уровня возбуждения позволяет адаптивной информации из других сетей воспоминаний связаться с сетью, в которой храниться дисфункционально сохраненной информацией. Это может привести к адаптивному восстановлению воспоминания. Однако, как и в случае других форм психотерапии, необходимы дальнейшие исследования в области мозга, чтобы определить точные биологические предпосылки терапевтического эффекта. Дополнительные исследования также необходимы для определения нейробиологических оснований движений глаз и интерактивных эффектов различных компонентов процесса EMDR-терапии. Учитывая, что в EMDR-терапии не используются домашние задания, ежедневная терапия может легко подтвердить результаты данных исследований, сокращая временные рамки, которые обычно необходимы для других форм терапии.

Литература

1. Бессер-Зигмунд, К. EMDR в коучинге / К. Бессер-Зигмунд, Х Зигмунд; пер. с нем Н. Густ. – СПб.: Издательство Вернера Регена, 2007. – 160 с.

2. Шапиро, Ф. Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз: основные принципы, протоколы и процедуры /Ф. Шапиро; пер. с англ. А.С. Ригина – М.: Независимая фирма «Класс» – 1998 – 496 с.

3. Perkins, B.R., & Rouanzoin, C.C. A critical evaluation of current views regarding eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): Clarifying points of confusion. Journal of Clinical Psychology, 58 – 2002 – pp. 77–97.

4. Shapiro, F. Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols and procedures (2nd ed.). New York: Guilford Press – 2001 – 450 p.

5. Shapiro, F. Paradigms, processing, and personality development. In F. Shapiro (Ed.), EMDR as an integrative psychotherapy approach: Experts of diverse orientations explore the paradigm prism. Washington, DC: American Psychological Association Books – 2002 – pp. 3–26

6. Shapiro, F. EMDR, Adaptive Information Processing, and Case Conceptualization / F. Shapiro //Journal of EMDR Practice and Research, Volume 1, Number 2 – 22007 – pp. 68-87

Винсент Дж. Фелитти и Роберт Ф. Анда
В моем начале мой конец.
Т. Элиот, Четыре квартета

ВВЕДЕНИЕ

Исследования в сфере биологии и медицины все более убедительно доказывают, что тяжелые события в детстве, а именно насилие и эмоциональная травма, оказывают глубокое и продолжительное влияние на нейрорегуляторную систему человека, которая, в свою очередь, отвечает как за соматические заболевания, так и за поведение человека в детском и взрослом возрасте. Наше понимание связи между эмоциональной травмой в детстве и патологией у взрослого человека еще только начинает формироваться, в то время, как нейробиологи начинают описывать изменения, происходящие на молекулярном уровне в результате событий, произошедших десятилетия назад.

Поворотным моментом для появления современного понимания роли травмы в развитии соматической и психиатрической патологии, традиционно считается работа Фрейда, изучавшего пациентов французского нейрофизиолога Шарко, и связавшего их необычное поведение скорее с травматичными событиями, чем с некой биомедицинской патологией. Работы Фрейда, Брейера, а также Жане, представляли собой явный отход от традиционного взгляда, состоявшего в том, что психиатрические заболевания, равно как и проявления необъяснимых с медицинской точки зрения болезней, являлись результатом кары за грехи или одержимостью дьяволом. Теперь же ученым удалось обнаружить явную связь этих симптомов с историями детского насилия.

Основное внимание в этой главе будет уделено изучению связи между травматическим стрессом в детстве и основными причинами болезней, смертности и инвалидности в США, а именно: сердечно-сосудистыми заболеваниями, хроническими заболеваниями легких и печени, депрессиями и другими формами психических расстройств, ожирения, курения, алкогольной и наркотической зависимости. Чтобы понять эту связь, мы будем пользоваться результатами исследования «Влияние тяжелого детского опыта (ТДО) на последующую жизнь человека» - самое большое эпидемиологическое исследование в США (в нем принимали участие 17000 человек), посвященное влиянию травматического опыта первых восемнадцати лет жизни на состояние здоровья, процент психических и сексуальных расстройств, затраты на здравоохранение и продолжительность жизни взрослых людей.

Это исследование (ТДО) стало результатом длительных наблюдений за участниками программы по снижению веса, в которой применялась техника лечебного голодания, что позволяло участникам терять до 135 кг в год без хирургического вмешательства. Неожиданно многие участники стали покидать программу, причем именно те, кто добивался наиболее высоких результатов. В результате изучения причин такой ситуации оказалось, что потеря веса воспринимается как угроза на сексуальном и физическом уровне, и что многие широко распространенные проблемы со здоровьем, как например, ожирение, являются бессознательным, а иногда и сознательным компенсаторным поведением, появившимся как решение проблемы, уходящей корнями в раннее детство, но скрытой временем, стыдом, тайной и социальными табу, наложенным на определенные сферы жизни. Стало совершенно очевидно, что детский и подростковый травматический опыт встречается гораздо чаще, чем было принято думать, и сложным образом связан с теми последствиями, с которыми спустя десятилетия сталкивается медицина, здравоохранение и социальные службы. Исходя из повседневной медицинской практики, мы поняли, что первые годы жизни не проходят даром, а зачастую, как следы на влажном цементе, застывают и остаются с нами на всю жизнь.

Сделанные в результате этого исследования выводы позволяют понять, как происходит наше формирование на личном и национальном уровне. Они важны с медицинской, экономической и социальной точки зрения. Данные выводы действительно дают возможность по-другому взглянуть на структуру здравоохранения, здоровья нации и состояние социальных служб в Америке и других странах.

«Тяжелый детский опыт» (ТДО): критерии и вводные данные

Исследование проводилось в отделении профилактической медицины больницы Кайзер Перманенте в Сан-Диего при участии государственных центров контроля заболеваемости и профилактики (ЦКЗП). Именно в этом отделении были идеальные вводные данные для проведения подобного совместного исследования, поскольку в течение многих лет здесь проводился тщательный биомедицинский, психологический и социальный мониторинг взрослых участников программы Kaiser Health Plan (50000 участников в год). ЦКЗП предложили необходимые навыки планирования и выстраивания научного исследования и обработку огромного количества информации, необходимую для осмысленной интерпретации клинических наблюдений.

Участники программы – американцы среднего класса, то есть люди, имеющие медицинские страховки высокого качества. Раз в четыре года 81% взрослых участников этой программы, проживавших в Сан-Диего, проходили полный медицинский мониторинг. Группе из 26000 взрослых, последовательно посещавших мониторинги, было предложено помочь ученым понять, как события, пережитые в детском возрасте, могут влиять на состояние здоровья взрослого человека. Большинство опрошенных согласилось, и после того, как некоторое количество участников было исключено из-за нехватки полной информации, а также в связи с двойным участием, количество респондентов составило 17000. Исследование проводилось в два этапа, что позволяло провести промежуточную корректировку.

80% участников были белыми, в том числе испанцами, 10% афроамериканцами, а еще 10% - азиатами. 74% участников учились в колледже, средний возраст - 57 лет. Почти ровно половина из них были мужчинами и половина - женщинами. Это крепкий средний класс, все участники проживали в седьмом по величине мегаполисе США, поэтому результаты исследования невозможно отвергнуть как нетипичные и аберрантные (искаженные), или же сказать, что «в моей практике такого не было». Неприятно это признавать, но участники данного исследования – это мы с вами, и очень важно помнить об этом, пытаясь разработать программу действий на основании результатов исследования ТДО.

На первом этапе изучались восемь категорий тяжелого детского опыта, на втором этапе были добавлены две дополнительные категории отвержения. Эти категории были выявлены эмпирическим путем, поскольку являлись основными в программе по снижению веса. Частотность данных категорий среди обычного населения, принадлежащего к среднему классу, также оказалась неожиданно высокой. Для каждого участника программы был присвоен ТДО-индекс, то есть количество категорий тяжелого опыта, имевшего места в первые восемнадцать лет жизни. ТДО-индекс не соответствует количеству происшествий внутри категории. Система индексирования крайне проста: за наличие любой из категорий тяжелого опыта начисляется один балл. Дальнейшего подсчета баллов, на основе того, сколько случаев подобной категории имело место, не проводится, таким образом, если в семье был алкоголик и наркоман, то участник получает один балл, как если бы в семье был только один алкоголик. Многочисленные случаи сексуального насилия в детском возрасте со стороны разных людей тоже дают один балл. Такая система подсчета баллов может приводить к занижению показателей. Следовательно ТДО-индекс может равнять от 0 до 8 или 10, в зависимости от того, имеем ли мы дело с результатами первого этапа исследований или второго. Вопросы, на основе которых делается вывод о присутствии в анамнезе данной категории, приводятся в оригинальной статье (3).

Лишь у одной трети участников исследования, все из которых принадлежали к среднему классу, ТДО-индекс оказался равным нулю. Если присутствовала хотя бы одна категория, то можно было с 87%-ной вероятностью предположить наличие еще хотя бы одной категории. Один из шести участников имел индекс 4 или выше, а один из девяти – 5 и выше. Следовательно, каждый врач каждый день принимал нескольких пациентов с высоким ТДО-индексом, и, как правило, именно они оказывались самыми сложными. Женщины на 50% чаще имели в анамнезе пять или более категорий ТДО. Мы полагаем, что именно в этом и состоит причина того, что в общепринятой эпидемиологии считается естественной склонностью женщин к возникновению таких сложно определяемых заболеваний, как фибромиалгия, синдром хронической усталости, ожирение, синдром раздраженного кишечника, хронические болевые симптомы незлокачественной природы. В свете этих открытий мы рассматриваем эти диагнозы как сугубо медицинские концепции, артефакты, ставшие результатом слепоты медицины и ее неумения замечать социальную реальность и гендерный аспект.

Мы с удивлением отметили, что все категории ТДО оказывают приблизительно одинаковое по силе влияние; индекс 4 может состоять из любых четырех категорий. Категории не проявляются произвольно, количество участников с высоким ТДО-индексом значительно выше, чем в тех случаях, когда категории существуют независимо друг от друга. Ниже перечислены 10 референтных категорий негативного опыта, произошедшего в детском или подростковом возрасте, в скобках указана частота проявления:

1. насилие/абьюз

- эмоциональное: повторяющиеся угрозы, унижение (11%)

- физическое: побои, не шлепки (28%)

- контактное сексуальное насилие (28% женщин, 16% мужчин; в целом 22%)

2. дисфункциональная семья

- жестокое обращение со стороны матери (13%)

- член семьи - алкоголик или наркоман (27%)

- член семьи сидел в тюрьме (6%)

- член семьи страдал хронической депрессией, суицидальностью, страдал психическими отклонениями или находился в психиатрической больнице (17%)

- ребенок воспитывался не обоими биологическими родителями (23%)

3. отвержение

- физическое (10%)

- эмоциональное (15%)

Суть исследования ТДО состояла в том, чтобы ретроспективно, примерно через полвека после проведения мониторинга, оценить текущее состояние здоровья и благополучия участников и сравнить эти результаты с наличием тяжелых событий в детстве (определить ТДО-индекс), а затем осуществить последующий мониторинг, отслеживая частоту посещения врача, частоту обращений за неотложной медицинской помощью, госпитализации, расходы на фармакотерапию , а также смертность. На данный момент вторая часть исследования продолжается уже 14 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В данном разделе рассматриваются примеры результатов, сделанных на основе исследования, выявляется устойчивая, четко пропорциональная и зачастую глубинная взаимосвязь тяжелого детского опыта с такими важными аспектами, как эмоциональное состояние, риски для здоровья, наличие заболевания, сексуальное поведение, инвалидность и медицинские расходы – и все это спустя десятилетия.

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Взаимосвязь между ТДО-индексом и осознаваемой хронической депрессией видна на графике 8.1а. Если надежность такого показателя как осознаваемая хроническая депрессия внушает сомнения, то существует схожая, однако более ярко выраженная корреляция между ТДО-индексом и последующими суицидальными попытками, показанная в экспоненте на графике 8.1b. Значение «P» во всех графиках равно 0,001 или ниже.

Подобная пропорциональная взаимосвязь между ТДО-индексом и депрессией (определяемой по частоте назначения антидепрессантов) после 10-летнего последующего мониторинга, продолжает наблюдаться и сейчас, через 50-60 лет после того, как произошел сам ТДО. (Рис. 8.1c). Может показаться, что депрессия, часто нераспознаваемая врачами-терапевтами, на самом деле встречается очень часто и имеет глубокие корни, которые обычно уходят в раннее детство.

Анализ потенциальных групп риска (та часть проблем у населения в целом, которую можно связать с конкретными факторами риска) показывает, что 54% пациентов с диагностированной депрессией и 58% попыток суицида среди женщин связаны с тяжелым детским опытом. Далее триггером развития депрессии могут выступать различные факторы, однако не стоит недооценивать важность детского опыта. Seeman и др. предложили понятие фоновой обремененности, которая становится своего род аллостатической нагрузкой.

Подобная взаимосвязь наблюдается и между ТДО-индексом и развитием галлюцинаций во взрослой жизни, см. Рис.8.1d. Существуют обоснованные предположения, что если ТДО-индекс равен 7 или выше, то люди более склонны прибегать к наркотикам или алкоголю для того, чтобы отрегулировать свое эмоциональное состояние, а это, в свою очередь, может вызывать галлюцинации, результаты прошли корректировку по показателям злоупотребления алкоголем или наркотиками, и очевидно, что взаимосвязь точно такая же.

Врачам, занимающимся лечением соматизации или заболеваний, не имеющих четкой этиологии с медицинской точки зрения, а также тем врачам, которые очень боятся таких пациентов, будет крайне любопытно взглянуть на график 8.2. Здесь мы видим результаты наблюдения за участниками программы по снижению веса, которые говорят следующее: проблема, с которой человек обращается к врачу, обычно является лишь маркером, указывающим на реальную проблему, корни которой уходят глубоко в прошлое и скрываются за стыдом, тайнами и иногда амнезией пациента, к тому же и сами врачи часто избегают иметь дело с этими вещами. Амнезия, которую обычно считают драматическим приемом голливудских режиссеров 1940-х годов, на самом деле существует, хотя и редко выявляется в клинической практике. Среди участников программы по снижению веса 12% имели в анамнезе частичную, а иногда и полную амнезию относительно определенных периодов жизни, обычно несколько лет перед началом резкого набора веса. В исследовании ТДО наблюдалось четкая связь ТДО-индекса и нарушений детских воспоминаний, и по нашему мнению, данное явление отражает диссоциативную реакцию на эмоциональную травму (Рис.8.1e).

Учитывая все вышесказанное, ясно, что негативный детский опыт обладает глубинным, пропорциональным и устойчивым влиянием на эмоциональное состояние, что подтверждают измерения уровня депрессии и количества суицидальных попыток, включенности защитных бессознательных механизмов, таких как соматизация и диссоциация, а также неудачных попыток самопомощи, которые ошибочно рассматривают лишь как долгосрочные риски для здоровья – возможно, потому что нам, врачам, совершенно не нравится признавать наличие краткосрочных выгод, которые пациент получает, справляясь со скрытой травмой с помощью поведения, представляющего риск для здоровья.

ФАКТОРЫ РИСКА

Наиболее частотные современные факторы риска – это курение, алкоголизм, использование нелегальных наркотических препаратов, ожирение и высокий уровень беспорядочных половых связей. Несмотря на то, что всем хорошо известно, что все эти виды поведения опасны для здоровья, отказаться от них очень нелегко. Привычная логика оказывается не очень полезной для понимания этого очевидного парадокса. Обычно в известных нам биологических системах не присутствуют противоборствующие силы, поэтому мало кто принимает во внимание возможность того, что многие долгосрочные факторы риска в краткосрочной перспективе могут быть выгодными на индивидуальном уровне. К примеру, американские индейцы уже много веков назад поняли психоактивные выгоды употребления никотина - отсюда и появился обычай раскуривать трубку мира – задолго до того, как мы узнали о негативном влиянии никотина. Наши пациенты постоянно говорят нам о выгодах, которые имеют эти «факторы риска». На самом деле это понимание проявляется даже на уровне языка, в том, как мы говорим: «Сходи покури, расслабься», «Присядь и поешь чего-нибудь. Станет лучше». Или возьмем выражение «вмазаться» (которое по-английски имеет значение «починить, исправить» - Прим.пер.), употребляющееся для описание внутривенного введения наркотиков. Дело в том, что широко применяемое выражение «злоупотреблять наркотиками» совершенно не учитывает краткосрочной функциональности такого поведения. Возможно, стоит отметить, что демонизированный на данный момент уличный «мет в кристаллах» имеет тот же состав, что и первый появившийся в США в 1940-ые годы антидепрессант метамфетамин, употреблявшийся в чистой форме и нужной дозировке.

В ходе исследования ТДО была выявлена четкая, пропорциональная взаимосвязь между ТДО-индексом и употреблением различных видов психоактивных веществ и видов поведения. Здесь можно привести расхожее в определенных кругах выражение «Сложно отказаться от того, что почти сработало». В этом разделе описываются три наиболее распространенные категории, обычно обозначаемые как зависимости (то есть, бессознательное компульсивное употребление психоактивных веществ). Самоопределяемое курение (Рис.8.2а), самодиагностируемый алкоголизм (Рис.8.3b) и самоопределяемое употребление наркотиков внутривенно (Рис.8.3c) тесно и пропорционально связаны с несколькими определенным категориями ТДО. К тому же, с ТДО-индексом коррелирует и низкая оценка своих профессиональных достижений (Рис.8.3d).

Особенно очевидна взаимосвязь внутривенного употребления наркотиков с ТДО-индексом. Если учесть, что у детей мужского пола с ТДО-индексом более 6 вероятность внутривенного употребления наркотиков во взрослом возрасте возрастает в 46 раз по сравнению с детьми, чей ТДО-индекс равен 0, то вероятность выражается уже не арифметической прогрессией, а геометрической. Корреляции такого масштаба встречаются в эпидемиологии крайне редко. Этот факт, в сочетании с дополнительной информацией, говорит о том, что основной причиной возникновения зависимостей являются детские переживания, а не сами вещества. Таким образом пора поставить под сомнение привычное понимание природы зависимостей и серьезно пересмотреть медицинскую практику, а также программы лечения, принятые в этой области.

СЕКСУАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

Принимая в качестве критериев беременность и промискуитет в подростковом возрасте, ТДО-индекс показывает пропорциональную связь этих результатов (Рис.8.4). Также корреляция наблюдается и по таким показателям, как выкидыши, что указывает на сложную и тесную взаимосвязь раннего психосоциального опыта с тем, что обычно считается исключительно физиологическими, медицинскими последствиями.

ФИЗИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Результаты исследования показали, что медицинские заболевания у взрослых людей тесно связаны с тяжелым детским опытом. Понимание того, что жизненный опыт может со временем привести к возникновению органического заболевания – это огромный шаг вперед, по сравнению с прошлым веком, когда, говоря о связи заболеваний с событиями в детстве, мы имели в виду прежде всего инфекционные заболевания – ревматический полиартрит и полиомиелит, или заболевания, связанные с дефицитом питательных веществ – например, пеллагра. Несмотря на то, что наше понимание этиологии биомедицинских заболеваний изменилось, нет никаких доказательств того, что в XX веке объем негативного детского опыта в разных возрастных категориях изменился.

Можно привести четыре примера связи детского опыта и биомедицинских заболеваний во взрослом возрасте: связь ТДО-индекса с заболеваниями печени (Рис.8.5a), хроническое обструктивное легочное заболевание (Рис.8.5b), ишемическая болезнь сердца (Рис.8.5c) и аутоиммунные заболевания. Данные, полученные нами по ишемической болезни сердца, говорят о том, что после корректировки по факту отсутствия традиционных рисков развития ишемической болезни сердца (гиперлипидемия и курение), вероятность развития сердечных заболеваний резко повышена во всех категориях ТДО-индекса:

эмоционально насилие 1,7х

физическое насилие 1,5х

сексуальное насилие 1,4х

домашнее насилие 1,4х

злоупотребление психоактивными веществами 1,3х

психические заболевания 1,4х

криминальные наклонности членов семьи 1,7х

эмоциональное отвержение 1,3х

физическое отвержение 1,4х

Будучи уверенными в том, что взаимосвязь между тяжелым детским опытом и развитием биомедицинских болезней во взрослом возрасте может на первый взгляд показаться чересчур прямолинейной, следует вспомнить о прямолинейности другого рода: например, о предположениях, что хроническое обструктивное заболевание легких и ишемическая болезнь сердца являются результатами исключительно курения. В данном случае вполне логично предположить, что в целом взаимосвязь между тяжелым детским опытом и развитием биомедицинских болезней во взрослом возрасте связана с тем, что высокий уровень стресса в раннем детстве приводит к развитию такого копингового поведения, как курение, которое, в свою очередь, запускает механизм на физиологическом уровне. Эта гипотеза верна, однако недостаточна – в реальности ситуация выглядит куда сложнее. К примеру, в аналитической публикации в журнале Circulation, мы писали о том, что существует тесная связь между ТДО-индексом и ишемической болезнью сердца, которая не вызывает сомнений даже после корректировки и исключения таких традиционных дополнительных факторов риска, как курение, высокий уровень холестерина и так далее. Эти данные говорят в пользу гипотезы о том, что Тяжелый опыт в детстве связан с заболеваниями во взрослом возрасте двумя механизмами этиологии:

- традиционные факторы риска, которые на самом деле представляют собой попытку самопомощи путем употребления таких веществ, как никотин, обладающий подтвержденными позитивными психоактивными свойствами, а не только широко известными на данный момент негативными последствиями для сердечно-сосудистой системы.

- последствия хронического стресса, выражающиеся в форме хронической гиперкортизолемии, стимулирующих воспаление цитокинов и других стрессовых реакций развивающихся систем тела и мозга, дисрегуляцию стрессового ответа и патофизиологические механизмы, природа которых пока что не изучена.

Парадокс сферы государственного здравоохранения в скрытой форме присутствует во всех этих наблюдениях. Видно, что определенные распространенные проблемы в сфере здравоохранения и медицины, будучи зачастую бессознательными попытками решения важнейших жизненных проблем, восходят к ранним годам жизни. Сама идея о том, что проблема является одновременно и решением, многим неприятна, что вполне понятно, однако она вполне согласуется с тем фактом, что в биологических системах очень часто сосуществуют противоположные силы. Если мы поймем, что очень сложно отказаться от того, что почти срабатывает, особенно если это поймут те, кто имеет благие намерения, но очень мало понимания того, что происходит, то мы сможем по-новому взглянуть на случаи неудачной терапии в программах по лечению зависимостей, где, как правило, работают с попыткой решения проблемы, а не с самой основополагающей проблемой.

РАСХОДЫ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

На четырнадцатый год проспективной части исследования ТДО мы только начинаем анализировать данные по фармацевтике. Учитывая средний возраст исследуемой группы, мы рассматриваем рецептурные препараты, которые были выписаны в период 50-60 лет после событий. Фармацевтические препараты составляют значительную часть быстро растущих расходов на государственную систему здравоохранения в США. Взаимосвязь ТДО-индекса с частотой назначения антидепрессантов уже была показана на Рис. 8.1c. Рисунок 8.6 показывает взаимосвязь тяжелого детского опыта с назначением, десятки лет спустя, антипсихотических и противотревожных препаратов. Сейчас мы анализируем взаимосвязь ТДО-индекса и частоты обращений к врачам, службам неотложной медицинской помощи, госпитализаций и смертностью. Экономические последствия показаны на рис. 8.2, и интуитивно будут очевидны всем практикующим врачам, кто наблюдал ситуации, когда пациенты, часто обращающиеся к врачу, обычно не получают общего диагноза, который объяснял бы различные симптомы. Скорее, у них просто наблюдается множество разных симптомов: это болезнь, но какое заболевание – неизвестно. Киркенген более подробно обсуждает природу, истоки и зачастую ненамеренное создание данного сложного феномена в книге «Inscribed bodies» (Зарегистрированные тела). Лауреат Нобелевской премии по экономике Джеймс Хекман осознал грандиозность экономических и социальных последствий долгосрочного влияния тяжелого детского опыта на жизнь людей и написал очень чуткую статью на эту тему.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ

Учитывая, что ТДО-индекс тесно связан с факторами риска, а также с заболеваниями, логично предположить, что такая же связь будет наблюдаться и по отношению к основному следствию заболеваний – преждевременной смерти. На рис. 8.7 показано, что пожилые участники исследования ТДО, как правило, имеют более низкий ТДО-индекс (ТДО-индекс=0) и куда менее склонны иметь высокий ТДО-индекс (ТДО-индекс=2 или 4). Одним из объяснений этого феномена можно назвать то, что люди с более высоким ТДО-индексом действительно умирают в более молодом возрасте, поэтому у пожилых людей все-таки более низкий ТДО-индекс, потому что остальные люди их возрастной категории вряд ли выжили и поэтому не приняли участие в исследовании.

С логической точки зрения данной интерпретации «естественного отбора» можно противопоставить гипотезу о том, что наших пациентов настолько унижали растущие ТДО-индексы, что они стали последовательно избегать обращения за медицинской помощью. В пользу такой гипотезы фактов не имеется. Несколько лет назад с нами в течение шести месяцев работал психиатр-психоаналитик, который принимал некоторых пациентов с высоким ТДО-индексом сразу после полного мониторинга физического здоровья, а не после направления к психиатру. Анонимное анкетирование, в котором принял участие 81% пациентов, показало, что эта часовая беседа воспринималась всеми пациентами, как нечто крайне желательное и ценное. Разговор о самой страшной тайне своей жизни с опытным человеком, ощущение, что тебя понимают и принимают как человека, оказалось невероятно важным и ценным. Возможно, подобную роль играет исповедь в римской католической церкви – эта техника используется уже две тысячи лет, а значит, какую-то пользу исповедующимся она приносит.

По прошествии четырнадцати лет начался анализ уровня смертности среди взрослых, поскольку и этот показатель может быть связан с ТДО. Продолжая линию исследования, анализ данных, полученных в ходе проспективного этапа исследования, подтверждает наши ожидания: у людей с ТДО-индексом – 6 и выше, продолжительность жизни почти на двадцать лет меньше, чем у людей с индексом – ноль, при прочих равных. Эти данные говорят в пользу гипотезы о том, что снижения ТДО-индекса с возрастом может объясняться влиянием ТДО на преждевременную смерть.

ЗАДАЧИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Мы провели небольшую, но информативную попытку интегрировать данные нашего исследования в клиническую практику. В отделении профилактической медицины клиники Kaiser Permanente в Сан-Диего, через которое проходит множество пациентов, мы использовали полученные знания для радикального расширения нашего Обзора Систем (ОС) и опросника анамнеза. Сейчас мы уже задали более чем 440 000 взрослым, проходящим полный медицинский мониторинг, несколько вопросов, актуальность которых теперь нам очевидна. Вот некоторые из них:

- Участвовали ли вы в боевых действиях?

- Проживали ли вы когда-нибудь в зоне военных действий?

- Подвергались ли вы физическому насилию в детстве?

- Подвергались ли вы сексуальному насилию в детском или подростковом возрасте?

- Вас когда-нибудь насиловали?

- Кто среди ваших родственников был убит?

- Кто среди ваших родственников имел нервный срыв?

- Кто среди ваших родственников совершил самоубийство?

- Кто в вашей семье был алкоголиком или наркоманом?

Такие вопросы выдавались пациентам в форме хорошо составленной медицинской анкеты, заполнять которую нужно было дома. Проверяющие выяснили, что если пациент ответил «да» на один из таких вопросов, лучше всего реагировать следующим образом: «Как я вижу, вы когда-то… Расскажите мне, как это повлияло на вашу жизнь в дальнейшем». Для персонала этот переход оказался непростым (потребовалось организовать обучение), однако эффективным и принесшим измеримую выгоду. Независимая организация провела анализ нейронных сетей – подход, в рамках которого искусственный интеллект создает математическую модель и анализирует скрытые закономерности - внутри базы данных по мониторингу 100000 пациентов (2 года работы) с использованием этого нового подхода: настоящий биопсихосоциальный подход к комплексному медицинскому мониторингу. Удивительно, но через год после проведения такой оценки, мы смогли увидеть снижение частоты обращений на 35% по сравнению с предыдущим годом. К тому же анализ показал снижение на 11% частоты обращений за неотложной медицинской помощью, а также трехпроцентное снижение частоты госпитализаций. Эти изменения были резкими и неожиданно сильно отличались от куда менее значительных изменений, наблюдавшихся на группе из 700 пациентов, где оценка проводилась на 20 лет раньше, когда мы работали по более привычной биомедицинской модели. Такой подход дал снижение частоты обращений к врачу на 11% по сравнению с предыдущим годом, невзирая на то, что частота направлений составляла 14%. Оценка частоты обращений за неотложной медицинской помощью, а также частоты госпитализаций в этом исследовании не проводилась. Наконец, мы обнаружили, что неожиданно значительное снижение частоты посещений врача и неотложной медицинской помощи полностью исчезло через два года после комплексного мониторинга, и наблюдался полный откат к изначальным показателям. Релевантная биопсихосоциальная информация была представлена на графиках с кристальной ясностью, однако ее никогда не использовали в последующих приемах пациентов. Интерпретация причины столь сильного снижения частоты обращений к врачам не входила в задачи ТДО-исследования, однако у терапевтов, проводивших первичную диагностику этих пациентов, сложилось ощущение, что это снижение было связано с тем, что, благодаря комплексному сбору анамнеза, пациенты смогли рассказать самые ужасные тайны своей жизни, после чего у них случился опыт понимания и принятия другим человеком. Швейцарский психолог Элис Миллер описывает такой опыт как присутствие «компетентного (enlightened) свидетеля».

Если эти результаты первого года возможно повторить, а мы считаем, что это возможно, необходимо серьезное изменение медицинской парадигмы. Такие изменения всегда открывают перед нами потрясающие возможности, однако встречают серьезное сопротивление. Философ Эрик Хоффер писал об этой проблеме в своей книге «Испытание переменами». Джеффри Мэссон в своей работе «Нападение на истину» описывает невероятное давление общества на Фрейда, вынуждавшее его отречься от своей интерпретации травматического сексуального опыта в детстве. Луиз де Сальво в монографии «Вирджиния Вульф» пишет о том, как литературные критики и литературоведы практически единогласно избегали обсуждения темы инцеста в творчестве Вульф, уделяя основное внимание высокоинтеллектуальным дискуссиям о стиле и литературных приемах.

Если предпосылки того, что мы обнаружили в ТДО-исследовании, являются долгосрочными, то проблема интеграции этой информации в клиническую практику приобретает пугающие масштабы. Проще говоря, всем нам легче разбираться с конкретными имеющимися на данный момент симптомами, чем пытаться понять весь контекст пациента, особенно, когда этот контекст включает в себя такие темы как насилие в детском возрасте и дисфункциональную семью – то есть материал, как правило защищенный социальными табу, не дающими нам исследовать эти сферы человеческого опыта. Несмотря на то, что предложенный подход в долгосрочной перспективе явно является выгодным по деньгам, и по времени, большинство из нас действует в краткосрочной перспективе и реагирует на действующие в настоящий момент факторы, как внешние, так и внутренние.

Сама природа материала ТДО-исследования уже заставляет большинство из нас ощущать дискомфорт. Зачем врачу или главе крупной медицинской организации отказываться от традиционной концепции биомедицинских заболеваний в пользу новой области, непознанной и угрожающей, с которой никого из нас не учили работать? Как терапевты, мы, как правило, фокусируем внимание на третичных последствиях, находящихся очень далеко от первичных причин, защищенных временем, социальными условностями и табу. Зачастую мы ограничиваем себя и работаем лишь с крошечной частью проблемы, с той частью, в которой мы хорошо разбираемся и чувствуем себя комфортно, выписывая препараты и используя впечатляющие технологии. Следовательно, несмотря на то, что ТДО-исследование и около 50 опубликованных работ, основанных на его результатах, вызвало значительный интеллектуальный резонанс в США и Европе в последние двенадцать лет, мы только начинаем претворять его результаты в значимые клинические или социальные действия. На то есть свои причины, которые важно принимать во внимание, если мы хотим, чтобы эта информация открыла для нас важные социальные и медицинские возможности.

ВЫВОДЫ

Влияние детского опыта, включая травматические события, часто неосознанные, является очень мощным, как изначально и говорил Фрейд и его коллеги. Это влияние долгосрочно и устойчиво, и нейробиологи сейчас занимаются описанием промежуточных механизмов, развивающихся в результате этих стрессогенных факторов. К сожалению, хотя это и противоречит результатам нашего исследования, биомедицинская модель психиатрии остается в стороне, не пытаясь воспользоваться новыми открытиями и сделать шаг навстречу друг другу.

Многие из наших наиболее серьезных проблем в сфере государственного здравоохранения являются результатом компенсаторного поведения – курения, переедания, алкоголизма и наркомании – которые дают немедленное частичное облегчение эмоциональных проблем, в основе которых лежит травматический детский опыт. Хронический стресс на ранних этапах жизни обычно не замечается и поэтому не признается в качестве вторичного этиологического механизма. Эти переживания теряются со временем и скрываются стыдом, таинственностью и социальными табу на исследование определенных тем человеческого опыта.

Результаты ТДО-исследования дают нам надежную базу для формирования новой парадигмы медицины, здравоохранения и социальной защиты населения, которая должна начинаться с комплексной биопсихосоциальной оценки всех пациентов на начальной стадии медицинского лечения. Мы на деле продемонстировали, что этот подход приемлем для пациентов, экономичен и имеет множество положительных последствий. Потенциальная выгода огромна. Не менее велика и вероятность того, что врачи и медицинская система будут сопротивляться этим изменениям. Станут ли потенциальные выгоды такого изменения парадигмы реальностью зависит от того, сможем ли мы для начала выявить и решить проблемы, лежащие в основе этого сопротивления. В реальности это потребует куда больше планирования, чем требуется для внедрения исключительно интеллектуальных или технических новшеств. Однако, наш опыт говорит о том, что это возможно.

Онлайн анкета для прохождения опроса.