EMDR как терапия при синдроме хронической усталости (СХУ)Лиз Ройль

Лиз Ройль

Болтон, Ланкашир, Великобритания

 

Journal of EMDR Practice and Research, Volume 2, Number 3, 2008

 

Синдром хронической усталости (СХУ) – состояние, для которого характерна необычная и устойчивая усталость, которую нельзя объяснить другими заболеваниями и которая ведет к значительному снижению уровня активности. На данный момент в качестве терапии предлагаются такие психотерапевтические процедуры, как когнитивно-поведенческая терапия, фармакологические интервенции и дозированная физическая нагрузка. В данной статье рассматривается эффективность переработки и десенсибилизации путем движения глаз (EMDR) при СХУ. Рассматривается клинический случай применения EMDR при работе с 49-летним мужчиной, страдавшим от приводившего к потере трудоспособности СХУ на протяжении 5 лет, несмотря на применение других видов терапии. Через 9 сессий клиент сообщил, что уровень энергии значительно возрос, потребность во сне сократилась (с 15–20 часов до 9,5 часов в сутки), и он смог вернуться к трудовой деятельности. Результаты работы подтверждают, что EMDR-терапия может быть полезна для лечения СХУ в рамках индивидуального плана терапии.

 

Ключевые слова: синдром хронической усталости; EMDR; эффективность терапии; адаптивная переработка информации; клинический случай

Согласно данным Центров по контролю и профилактикой заболеваемости, в США от синдрома хронической усталости страдает более миллиона человек (Centers for Disease Control & Prevention, 2007). Статистика Ассоциации миалгической энцефалопатии (2007) говорит о том, что в Великобритании от СХУ и связанной с ним МЭ (миалгическая энцефалопатия) страдает около 250 000 человек. СХУ определяется как «клинически оцениваемая, необъяснимая устойчивая или рецидивирующая хроническая усталость, появившаяся недавно или в конкретный период времени, не являющаяся результатом текущего напряжения, не снимающаяся отдыхом и приводящая к значительному снижению уровня активности в профессиональной, образовательной, социальной или личной сфере» (Centers for Disease Control & Prevention, 2008). Кроме того, для постановки диагноза СХУ требуется одновременно присутствие четырех или более связанных с этим диагнозом симптомов. (см.Таблица 1).

 

СХУ встречается во всех возрастных группах, у маленьких детей и пожилых людей, но большинство случаев заболевания приходится на людей от 20 до 40 лет (CDC, 2007). Тяжесть заболевания может быть очень разной, начиная от непривычно сильной усталости после стрессовых событий и заканчивая полной недееспособностью. Предполагается, что в 6% случаев СХУ излечение наступает в течение полугода без каких-либо интервенций (Thomas et al., 2006). Однако, если врачебное вмешательство необходимо, Национальный Институт Медицины рекомендует три следующих варианта терапии (NICE, 2007):

 

Фармакологические интервенции, включая антидепрессанты и кортикостероидные препараты 
Терапия постепенно возрастающей физической нагрузкой (Определяется целесообразный базовый уровень физической активности. Продолжительность занятий затем постепенно увеличивается согласно плану, который составляется индивидуально. Далее активность постепенно увеличивается, когда человек в состоянии выдержать новую нагрузку). 
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) предполагает, что основной причиной СХУ являются психологические процессы. Согласно результатам исследований КПТ не только помогает некоторым пациентам с СХУ справиться с воздействием хронического заболевания, но и учит их справляться с симптомами и улучшает уровень функционирования пациента в целом (Antoni & Weiss, 2003; Bazelmans et al., 2005; Deale et al., 1997, 1998; Kroenke & Swindle, 2000; Nezu & Maguth Nezu, 2001; NICE, 2007; Raine et al., 2002; Saxty & Hansen, 2005). Однако некоторые исследователи ставят под сомнение эффективность КПТ (Bazelmans & Huibers, 2005; Huibers et al., 2004; Leone et al., 2006; Van Hoof, 2003). Knoop et al. (2007) сделали обзор литературы по СХУ, принимая во внимание субъективное ощущение усталости у пациента и его здоровье, и обнаружили, что значительно улучшение после КПТ возможно, а также возможно и полное выздоровление.

 

 

Когнитивная дисфункция, например сложности с мышлением, неспособность концентрироваться, нарушения краткосрочной памяти, сложности с подбором слов, планированием/организацией мыслей и обработкой информацииТрудности со сном, например, бессонница, гиперсомния, ощущение усталости после сна, нарушения цикла сна и бодрствования Мышечная и/или суставная боль, мультилокализованного характера и при отсутствии воспаления. 
Головные боли 
Болезненные лимфатические узлы без патологического увеличения 


Боли в горле 
Симптомы общего недомогания, напоминающие «простуду» 
Головокружение и/или тошнота 
Пальпитации при отсутствии выявленной кардиопаталогииФизические или психические усилия ухудшают симптомы

По материалам National Institute for Clinical Excellence (2007), p. 13. 


 

Они утверждают, что исследования в области СХУ предоставили достаточно доказательств эффективности КПТ при сложных дисфцункцональных когнициях относительно эффективности отдыха и стимулировании постепенной активности.
Suraway и другие (1995) предположили, что как только у пациента появился устойчивый СХУ, симптомы могут поддерживаться множеством разных факторов. Такая идея полностью согласуется с классической моделью эмоционального дистресса, применяемой в КПТ (Beck, 1976), а когнитивные, поведенческие, аффективные и физиологические факторы закрепляют и продлевают симптомы. Действительно, подтверждено влияние на поддержание и ухудшение симптоматики СХУ таких факторов, как система верований и убеждений пациента, а также дисфункциональные когниции (Abbey, 1996; Deale et al., 1998; Suraway et al., 1995; Taillefer et al., 2002), депрессия (Taillefer et al., 2002), социокультурные влияния (Fennel, 1995; Prins et al., 2004), и стресс (Antoni & Weiss, 2003). Среди общих тем в психотерапии пациентов с СХУ можно назвать следующие: стремление к самоутверждению, чрезмерно напряженный, насыщенный образ жизни перед началом СХУ, перфекционизм и другие дезадаптивные убеждения (Abbey, 1996). В теоретическом и эмпирическом обзоре литературы, Deary и другие (2006) исследовали доказательную базу модели КПТ при терапии СХУ. Рассматривая вероятный механизм появления симптома, они пришли к выводу, что работая с когнитивными и поведенческими факторами в случае СХУ, КПТ приводит к улучшению физических симптомов. Deale и другие (1998) сообщали о влиянии убеждений о болезни на результат рандомизированных контролируемых исследований при использовании КПТ или релаксации. Каузальная атрибуция (объяснение причины возникновения симптомов – прим. пер.) и убеждения о физических нагрузках, активности и отдыхе записывались до и после терапии 60 пациентов с СХУ. Хорошие результаты в обеих группах были связаны с изменением избегающего поведения и соответствующими убеждениями, а не каузальной атрибуцией.

 

Поскольку избыточный стресс, несчастные случаи травматические события могут быть определяющими факторами СХУ (Antoni & Weiss, 2003; Crofford, 2007; Heim et al., 2004; Heim et al., 2006), можно выдвинуть гипотезу о том, что терапия, работающая с психологической травмой и беспокойством, может быть полезной для пациентов с СХУ. Десенсибилизация и переработка путем движения глаз (EMDR) – это психотерапевтическая процедура, изначально созданная для терапии психологических последствий травматического опыта и рекомендована в качестве эффективного метода лечения посттравматического стрессового расстройства (Bleich et al., 2002; Bisson & Andrew, 2005; Chemtob et al., 2000; Clinical Resource Efficiency Support Team [CREST, 2003]; Department of Veterans Affairs & Department of Defense, 2004). В последнее время EMDR эффективно применяется для терапии других психологических проблем, например, тревожных расстройств, (Shapiro, 2005), викарная травма (Keenan & Royle, in press), дисморфическое расстройство (Brown et al., 1997), непсихотическая патологическая ревность (Keenan & Farrell, 2000), и фантомные боли (Schneider et al., 2008).

 

Модель адаптивной переработки информации EMDR говорит о том, что большая часть психопатологии уходит корнями в стрессогенный прошлый опыт, который не был адекватно переработан (Shapiro, 2001). Когда новая информация не перерабатывается адекватным образом, ассоциативно связанные с ней мысли, образы, эмоции и физические ощущения сохраняются неправильно и становятся навязчивыми или затопляющими, а также приводят к текущей дисфункции. Согласно этой модели, СХУ рассматривается как сочетание симптомов, в основе которых лежит неадекватная переработка предшествующего стрессогенного опыта.

 

Считается, что EMDR способствует адаптивной переработке, при которой всплывают ассоциации между дисфункционально сохраненным материалом и более адаптивной информацией. Это приводит к снижению эмоционального дистресса, научению и «осмыслению» опыта (Shapiro, 2001). Стандартный EMDR-протокол (Shapiro, 2001) включает в себя выявление утверждения, выражающего дезадаптивную самооценку, ассоциируемую с картинкой. Эта «негативная когниция» представляет собой текущую интерпретацию себя клиентом и как правило ассоциируется с негативными чувствами, например, стыдом, бессилием и неспособностью. Один из результатов АПИ – трансформация негативного образа себя и связанного с ним стрессогенного материала, в более реалистичный, уместный и адаптивный взгляд. Как уже говорилось выше, исследования показывают, что дисфункциональные когниции пациента обладают способностью поддерживать симптомы СХУ. Следовательно, это положение легло в основу обоснования применения EMDR с пациентами с СХУ в нижеследующем анонимном анализе клинического случая. На момент написания этой статьи в ходе поиска по базам PsycINFO и Medline не было обнаружено опубликованных результатов исследований применения EMDR в терапии СХУ. Этот случай демонстрирует применимость EMDR в терапии СХУ, следовательно, исходя из позитивных результатов терапии можно предположить, что необходимо дальнейшее исследование в форме анализа большего количества клинических случаев.

 

 

Энди, женатому мужчине 49 лет, отцу двоих детей, поставили диагноз «синдром хронической усталости» в 2002 году. Следующие несколько лет он проходил лечение в государственной клинике, специализирующейся на лечении МЭ/СХУ. Терапия состояла из терапии дозированными физическими нагрузками и антидепрессантов, однако прогресса у пациента не наблюдалось. В начале 2006 года Энди также направили на краткосрочную ориентированную на решение терапию, и именно этот терапевт затем направил его к автору статьи. Гиперсомния оказывала огромное негативное влияние на жизнь Энди, зачастую он спал по 15–20 часов в день, и уставал физически и психически даже от простых домашних дел. С 2002 года он дважды пытался вернуться на работу, но затем у него снова случался рецидив, и усталость сделала его полностью недееспособным. С 2003 года он не мог работать. Энди пребывал в подавленном настроении, с ним часто случались вспышки гнева, направленные на членов семьи. Он никогда не прибегал к насилию, однако управление гневом было одной из первоочередных задач в его терапии.

 

 

Помимо гиперсомнии Энди страдал от когнитивной дисфункции. Он говорил, что не может концентрироваться, страдает от проблем с краткосрочной памятью, а также испытывает трудности с подбором слов и упорядочиванием мыслей. Психические усилия усиливали физическую усталость, особенно тяжело ему давались длительные телефонные разговоры, работа за компьютером и работа с документами. Энди также говорил о таких симптомах, как раздражительность, навязчивые мысли и образы, связанные с предыдущими стрессорами на работе, а также необъяснимое ощущение покалывания в ногах. Себя он оценивал крайне негативно. Энди сказал своему терапевту, что он прошел путь от крайне успешного человека в плане карьеры до полного «неудачника». Во время разговора Энди то и дело перемежал свою речь негативным утверждениями вроде «Я не справляюсь», «Я не контролирую» и «Я не могу ничего с этим сделать».

 

 

Энди заболел после периода, который он описывал как продолжительный период очень интенсивной работы, в том числе сверхурочной. Это, а также изменение его профессиональной роли в крупной корпорации, привело к тому, что он стал ощущать, что не способен соответствовать постоянно возрастающим требованиям. В 2002 году, после семи лет крайне напряженной в физическом и эмоциональном отношении работы, он дошел до крайней степени переутомления, которую сам он описывал как «полное физическое отключение». Среди других значимых событий можно упомянуть смерть отца двумя годами ранее, после продолжительной болезни, а также период перед постановкой диагноза СХУ, когда он жил в постоянном страхе потерять работу из-за сокращений штата на его работе. Детство, по его словам, было довольно обычным, без каких-либо тяжелых событий или периодов стресса. Энди утверждал, что до стрессовой ситуации на работе у него никогда не было негативных мыслей о себе, и он всегда воспринимал себя, как уверенного и талантливого человека. Также Энди сообщил, что внутри семьи царят близкие и поддерживающие отношения.

 

 

На сессии, посвященной оценке, Энди описал себя так: «… напряженный, все время срываюсь из-за каких-то мелочей и очень устаю. (Моя) реакция совершенно неадекватна… страдаю от флешбэков, в основном связанных с работой. Не могу ничего делать… понятия не имею, как начать выздоравливать, снова принимаю антидепрессанты». Он спал по 15-20 часов в сутки, и даже самые простые домашние дела вроде стирки полностью лишали его сил, как физических, так и психических.

 

 

Всего у нас с Энди было девять сессий за 4 месяца. Мы встречались раз в неделю, к концу терапии интервал между сессиями увеличивался. Согласно 8 фазам EMDR-терапии (Shapiro, 2001), первые несколько сессий были посвящены сбору анамнеза и подготовке Энди к работе в EMDR. Мы прояснили его текущие копинговые стратегии, а затем освоили дыхательные техники и релаксацию. Быстро удалось установить хороший раппорт и найти безопасное место. В ходе составления плана терапии были выявлены конкретные мишени для переработки – воспоминания, которые, как казалось, запустили патологический процесс, а также ситуации в настоящем, которые усиливали дисфункцию. Энди выявил три группы воспоминаний с общими ключевыми словами (негативными когнициями), которые были объединены в кластеры для получения эффекта генерализации. Ниже перечислены эти группы в хронологическом порядке:

Энди испытывает затопление на работе и отчаянно пытается сохранить контроль над ситуацией, все чаще и чаще работая сверхурочно.Энди понимает, что как бы он ни старался, все равно он не сможет соответствовать возрастающим и постоянно меняющимся требованиям работодателей.Возникший во время нахождения на больничном страх, что ему придется снова вернуться на работу, и повторное заболевание.

 

 

EMDR-протокол рекомендует начинать работать с самого раннего воспоминания, вызывающего беспокойства. Следовательно, как только Энди был готов к фазе EMDR, было принято решение переработать его воспоминания о затоплении, которое он испытывал на работе. Его попросили выделить одно событие, которое представляло бы собой весь кластер. Картинка, которая пришла к нему: он стоит на своем рабочем месте и выглядит как «развалина», «надо сделать слишком много», негативное утверждение о себе – «Я – неудачник». На вопрос о позитивной когниции Энди в конце концов ответил «Я могу быть успешным», однако оценил Достоверность позитивной когниции (ДПК) на 2 по шкале от 1–7, что указывает на низкую достоверность. Энди сказал, что чувствовал «летаргию, негатив, как мокрый лист салата». Физиологическая реакция на картинку – ощущение, что его «тело вибрирует, кружится голова». Показатель по Шкале Субъективного Беспокойства (ШСБ) был 9, по шкале от 0–10, что указывало на высокую степень беспокойства. Энди был предложено подумать об этой картинке, одновременно с этим осознавая свою физиологическую реакцию и негативную когницию «Я – неудачник». Затем терапевт проводил саккадическую визуальную стимуляцию.

 

Между сетами движений глаз Энди говорил о том, что у него всплывает множество быстро сменяющих друг друга фрагментов воспоминаний, связанных с работой, заболеванием и семейной жизнью. Он отмечал «ощущение безнадежности», «отсутствия энергии» и «я вижу себя лежащим в кровати».

 

Энди было предложено просто подумать об этом, и за этим последовало еще несколько сетов. Первая сессия была незавершенной (хотя ШСБ снизился до 6) и во время закрытия сессии была проведена оценка безопасности, а также клиенту напомнили о том, что переработка может продолжаться. Энди вел дневник, в который записывал свои мысли, чувства, воспоминания и сны между сессиями, чтобы отслеживать изменения и переработку, а также выявлять материал для работы на последующих сессиях.

На следующей сессии Энди сообщил, что в последующие 24 часа после сессии у него повысился уровень энергии, а также сам рассказал о моментах, когда был способен что-то делать на прошедшей неделе. Однако, во время повторной оценки, когда Энди попросили оценить степень беспокойства, связанного с событием, над которым он работал на прошлой неделе, оказалось, что ШСБ поднялось до 6 и необходима повторная переработка. Когда Энди спросили, какие слова лучше всего подходят к этой картинке, он тут же ответил: «Это я во всем виноват. Я должен был что-то сделать». Картинка, в которой Энди стоит посреди «завала бумажной работы», привела к таким эмоциям, как «ошеломленность, грусть и вина», а также к физическим ощущениям покалывания в ногах и предобморочного состояния. Позитивная когниция у Энди была «Я в этом не виноват», ДПК – 1.

 

На этой сессии между сетами движений глаз Энди все чаще смотрел на ситуацию позитивно, заявляя «Я в этом не виноват», «проблема в них (в корпорации), а не во мне».

 

Несмотря на то, что сессия снова не была завершена, Энди был уверен в том, что произошла какая-то адаптивная переработка информации. Действительно, во время повторной оценки в начале следующей сессии, Энди сообщил, что у него прекратились навязчивые мысли и образы, связанные с рабочим местом, ШСБ оказалось 0, и он явно мог снять с себя ответственность за случившееся. Несмотря на то, что значительных изменений в отношении усталости и гиперсомнии не произошло, Энди чувствовал, что работа в EMDR оказалась полезна для темы гнева и образа себя, и у него появилась мотивация работать дальше по плану терапии.

 

Последняя мишень для десенсибилизации (на сессии 7) была связана с его текущим страхом возвращения на работу и отсутствием контроля и желания вкладываться в будущее. У Энди появилась картинка, в которой он находится на рабочем месте, охваченный тревогой, чувство страха и НК «Я уязвим». ШСБ оказалось 10. Было сложно определить позитивную когницию для этой картинки, но в конце концов его устроил вариант «Я могу защитить себя», ДПК равнялось 1. Физиологическая реакция на картинку и негативную когницию была «тяжесть в плечах и напряжение в груди».

 

Между сетами движений глаз Энди говорил, что страх усиливается, ему пришла мысль «они (корпорация) могут заставить меня вернуться к этому», «они дергают меня за ниточки».

 

После следующих сетов у Энди случился инсайт, что во время той рабочей ситуации в прошлом его единственным спасением от завышенных требований становился сон. Поэтому теперь состояние не сна, бодрствования, служило триггером, вызывавшим у него страх, что сейчас к нему предъявят непомерные требования, которые приведут к повышенной тревожности и истощению. Следующие сеты привели к внутреннему конфликту: «Я хочу доказать им, что они неправы (вернувшись на работу)» и «Если мне станет лучше, мне придется вернуться», потом «Я мог сделать это» и «Я не могу доверять им свое благосостояние… им нет до этого никакого дела».

Энди исследовал свое будущее и возможные варианты, включая возвращение в среду, которую он описывал как «токсичную». Если бы Энди стало лучше, ему бы пришлось вернуться, а он не доверял ни работодателю, ни своей способности защитить себя. На этом этапе терапевт Энди попросил его представить, каким образом он мог бы контролировать ситуацию хотя бы немного, «просто подумайте об этом», после чего последовал еще сет движений глаз. Во время этого сета Энди начал понимать, что у него есть определенная сила в этой ситуации, что он способен сделать выбор и защитить себя. После этого сета Энди заметно расслабился и сам пришел к решению этой дилеммы. После следующих сетов он естественным образом пришел к убеждению, что он может сделать выбор и защитить себя, и во время инсталляции позитивной когниции ДПК поднялась до 7.

 

Это был последний необходимый прорыв, после которого уровень энергии у Энди резко возрос. Следующие две сессии происходили с регулярностью раз в месяц, чтобы дать Энди время исследовать новое самоощущение, свои цели, и постепенно совершать небольшие изменения, продолжая получать поддержку терапевта.

 

 

Через шесть месяцев после окончания терапии Энди был настроен оптимистично, вел активный образ жизни, многое менял и планировал будущее. Несмотря на то, что Энди принял решение не возвращаться к своему бывшему работодателю, он возобновил работу в другом окружении и наслаждался ощущением осмысленности и построения новой жизни. Члены семьи отмечали, что он изменился. Сам Энди говорил, что его положение «улучшилось так, как я даже и не мечтал. (В отпуске) я чувствовал себя настолько расслабленно и нормально, что смог совершать прогулки по пять миль, не испытывая серьезной усталости. За неделю я совершил пять таких прогулок… как это было здорово!». Долгосрочный мониторинг через 12 месяцев после окончания терапии показал, что Энди спит в среднем 9,5 часов. Прогресс сохранился, уровень активности и удовольствие от работы тоже.

 

 

Этот случай демонстрирует применение EMDR-терапии с пациентом, страдавшим от СХУ в течении 6 лет и получившим возможность восстановить качество жизни и способность с надеждой смотреть в будущее. Согласно модели АПИ, лежащей в основе EMDR-терапии, выявление и переработка этиологических событий приводит к уменьшению интенсивности симптомов (Shapiro, 2001). Самые ранние воспоминания, о которых сообщил Энди, не относились к детскому или подростковому периоду. Они были связаны с началом чувства переутомления и появлением НК «Я – неудачник» перед постановкой диагноза СХУ. С точки зрения АПИ эти ощущения физического истощения и эмоционального затопления были неадекватно переработаны. Эти переживания затем стали навязчивыми, как и образный ряд, связанный с этими воспоминаниями, что и привело к развитию СХУ. Модель АПИ предполагает, что EMDR-терапия стимулирует переработку такого дисфункционально сохраненного материала. Проработав в качестве мишени воспоминания об истощении и эмоциональном затоплении, Энди смог перейти от дисфункциональных и поддерживающих симптом негативных когниций к позитивным, дающим силы когнициям, и смог по-новому взглянуть на свое текущее положение.

 

Поскольку СХУ определяется симптоматикой, а не лежащей в его основе причиной, то на самом деле этот диагноз может быть связан с множеством разных состояний, для всех из которых будут характерны схожие симптомы. (ME Association, 2007). Следовательно, маловероятно, что какой-то один вид терапии будет работать во всех случаях. Вышеописанный случай говорит в пользу идеи о том, что EMDR-терапия может оказаться полезной, если в основе СХУ лежит избыточный стресс, несчастные случаи или травматические события. Таким пациентам, как Энди, страдающим от негативной самооценки, навязчивых мыслей и образов, EMDR-терапия может быть эффективна для переработки дезадаптивных убеждения и связанных с ними соматических симптомов. Терапия Энди состояла всего из девяти сессий, что доказывает эффективность терапии в его случае. Пациентам с диагнозом СХУ, имеющим в анамнезе более ранние психологические травмы, потребуется более комплексная терапия, включающая в себя последовательную переработку более раннего важного опыта помимо тех событий, которые непосредственно связаны с текущей симптоматикой.

 

Поскольку приведенный пример – клинический случай, нельзя полностью исключать эффект плацебо. Однако, тот факт, что симптомы СХУ к Энди не вернулись и по результатам проведенного через 12 месяцев мониторинга, можно сказать, что имеет место устойчивый позитивный эффект. Для рассмотрения эффективных вариантов терапии СХУ требуется больше клинических исследований. Этот случай демонстрирует применимость EMDR-терапии при работе с СХУ, а позитивные результаты указывают на необходимость дальнейших исследований, в которых будет задействовано большее количество пациентов, проходящих EMDR-терапию в качестве первичной терапии. В этих исследованиях можно для начала сфокусироваться на группе клиентов, у которых СХУ, скорее всего, объясняется повышенным стрессом, несчастными случаями или травматическими событиями. Дальнейшее исследование эффективности EMDR-терапии в лечении пациентов с СХУ должно принимать во внимание компетентность терапевта, степень соответствия EMDR-протоколу и использование психометрической диагностики усталости (контрольный список вопросов о силе индивидуума) и функциональной инвалидности (профиль влияния болезни) в качестве количественных характеристик измерения прогресса.

Abbey, S. E. (1996). Psychotherapeutic perspectives on chronic fatigue syndrome. New York: Guilford Press.

Antoni, M. H., & Weiss, D. E. (2003). Stress and immu- nity. In L. A. Jason, P. A. Fennell, & R. R. Taylor (Eds.), Handbook of chronic fatigue syndrome (pp. 527–545). New York: Wiley.

Bazelmans, E., & Huibers, M. J. H. (2005). A qualitative analysis of the failure of CBT for chronic fatigue con- ducted by general practitioners. Behavioural and Cogni- tive Psychotherapy, 33(2), 225–235.

Bazelmans, E., Prins, J. B., Lulofs, L., & Van der Meer, J. W. M. (2005). Cognitive behaviour group therapy for chronic fatigue syndrome: A non-randomised waiting list controlled study. Psychotherapy and Psychosomatics, 74(4), 218–224.

Beck, A. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: Meridian.

Bisson, J., & Andrew, M. (2007). Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Data- base of Systematic Reviews, Issue 3, Art. No. CD003388.

Bleich, A., Kotler, M., Kutz, E., & Shaley, A. (2002). Guide- lines for the assessment and professional intervention with terror victims in the hospital and community, A position paper of the (Israeli) National Council for Mental Health.

Brown, K. W., McGoldrick, T., & Buchanan, R. (1997). Body dysmorphic disorder: Seven cases treated with eye movement desensitisation and reprocessing. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 25(2), 203–207.

Centers for Disease Control & Prevention. Retrieved September 11, 2007, from www.cdc.gov/cfs/

Centers for Disease Control & Prevention. Retrieved July 12, 2008, from www.cdc.gov/cfs/cfsdefinitionHCP.htm

Chemtob, C. M., Tolin, D. F., van der Kolk, B. A., & Pitman, R. K. (2000). Eye movement desensitisation and reprocessing. In E. B. Foa, T. M. Kean, & M. J. Friedman (Eds.), Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies (pp. 139–155, 333–335). New York: Guilford.

Clinical Resource Efficiency Support Team (CREST). (2003). The management of post traumatic stress disorder in adults. Belfast: Northern Ireland Department of Health.

Crofford, L. J. (2007). Violence, stress and somatic symp- toms. Trauma, Violence & Abuse, 8(3), 299–313.

Deale, A., Chalder, T., Marks, I., & Wessely, S. (1997). Cog- nitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome: A randomized controlled trial. American Journal of Psy- chiatry, 154, 408–414.

Deale, A., Chalder, T., & Wessely, S. (1998). Illness beliefs and treatment outcome in chronic fatigue syndrome. Journal of Psychosomatic Research, 45(1), 77–83.

Deary, V., Chalder, T., & Sharpe, M. (2007). The cognitive behavioural model of medically unexplained symptoms: A theoretical and empirical review. Clinical Psychology Review, 27(7), 781–797.

Department of Veterans Affairs & Department of De- fense. (2004). VA/DoD clinical practice guidelines for the management of post traumatic stress. Washington, DC: Author.

Fennel, P. A. (1995). CFS sociocultural influences and trauma: Clinical considerations. Journal of CFS, 1(3–4), 159–173.

Heim, C., Bierl, C., Nisenbaum, R., Wagner, D., & Reeves, W. C. (2004). Regional prevalence of fatiguing illnesses in the United States before and after the terrorist attacks of September 11, 2001. Psychosomatic Medicine, 66(5), 672–678.

Heim, C., Wagner, D., Maloney, E., Papanicolaou, D. A., Solomon, L., Jones, J. F., et al. (2006). Early adverse ex- perience and risk for chronic fatigue syndrome. Archives of General Psychiatry, 63(11), 1258–1266.

Huibers, M. J. H., Beurskens, A. J. H. M., Van Schayck, C. P., Bazelmans, E., Metsemakers, J. F. M., Knottnerus, J. A., et al. (2004). Efficacy of cognitive-behavioural therapy by general practitioners for unexplained fatigue among employees: Randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 184(3), 240–246.

Keenan, P. S., & Farrell, D. P. (2000). Treating non- psychotic morbid jealousy with EMDR, utilising cog- nitive interweave. A case report. Counselling Psychology Quarterly, 13(2), 175–189.

Keenan, P., & Royle, E. (2008). Vicarious trauma and first responders: A case study utilising eye movement desen- sitisation and reprocessing (EMDR) as the primary treat- ment modality. International Journal of Emergency Mental Health, 9(4), 291–298.

Knoop, H., Gielissen, M. F. M., & White, P. D. (2007). Is a full recovery possible after cognitive behavioural ther- apy for chronic fatigue syndrome? Psychotherapy and Psy- chosomatics, 76(3), 171–176.

Kroenke, K., & Swindle, R. (2000). Cognitive-behavioral therapy for somatisation and symptom syndromes: A critical review of controlled clinical trials. Psychotherapy and Psychosomatics, 69(4), 205–215.

Leone, S. S., Huibers, M.J.H., Kant, I., van Amelsvoort, L.G.P.M., van Scayck, C. P., Bleijenberg, G., et al. (2006). Long-term efficacy of cognitive-behavioral therapy by general practitioners for fatigue: A 4-year follow-up study. Journal of Psychosomatic Research, 61(5), 601–607.

ME Association. (2007). Retrieved June 11, 2007, from www.meassociation.org.uk

National Institute for Clinical Excellence. (2005). The man- agement of post traumatic stress disorder (PTSD) in adults and children in primary and secondary care. London: Author.

National Institute for Clinical Excellence. (2007). Chronic fatigue syndrome myalgic encephalomyelitis (or encephalopa- thy). Diagnosis and management of CFS/ME in adults and children. London: Author.

Nezu, A. M., & Maguth Nezu, C. (2001). Cognitive- behaviour therapy for medically unexplained symptoms: A critical review of the treatment literature. Behavior

Therapy, 32(3), 537–583.
Prins, J. B., Bos, E., Huibers, M. J. H., Servaes, P., van der

Werf, S. P., van der Meer, J. W. M., et al. (2004). Social support and the persistence of complaints in chronic fatigue syn- drome. Psychotherapy and Psychosomatics, 73(3), 174–182.

Raine, R., Haines, A., Sensky, T., Hutchings, A., Larkin, K., & Black, N. (2002). Systematic review of mental health interventions for patients with common somatic symp- toms: Can research evidence from secondary care be ex- trapolated to primary care? British Medical Journal, 325, 1082–1093.

Saxty, M., & Hansen, Z. (2005). Group cognitive behavioural therapy for chronic fatigue syndrome: A pilot study. Be- havioural and Cognitive Psychotherapy, 33(3), 311–318.

Schneider, J., Hofman, A., Rost, C., & Shapiro, F. (2008). EMDR in the treatment of phantom limb pain. Pain Medicine, 9(1), 76–82.

Shapiro, F. (2001). Eye movement desensitisation and repro- cessing: Basic principles, protocols and procedures (2nd ed.). New York: Guilford Press.

Shapiro, R. (2005). Solutions: Pathways to healing. New York: Norton.

Suraway, C., Hackman, A., Hawton, K., & Sharpe, M. (1995). CFS: A cognitive approach. Behavioural Research Therapy, 33, 535–544.

Taillefer, S. S., Kirmayer, L. J., Robbins, J. M., & Lasry, J. C. (2002). Psychological correlates of functional status in CFS. Journal of Psychosomatic Research, 53, 1097–1106.

Thomas, M., Sadlier, M., & Smith, A. (2006). The effect of multi convergent therapy on the psychopathology, mood and performance of chronic fatigue syndrome pa- tients: A preliminary study. Counselling & Psychotherapy Research, 6(2), 91–99.

Van Hoof, E. (2003). Cognitive behavioural therapy as cure-all for CFS. Journal of Chronic Fatigue Syndrome, 11(4), 43–47.

Wearden, A., Morriss, R., Mullis, R., Strickland, P., Pearson, D., Appleby, L., et al. (1998). A double-blind placebo con- trolled trial of fluoxetine and graded exercise for CFS. British Journal of Psychiatry, 172, 485–490.

Correspondence regarding this article should be directed to Liz Royle, Pathways Through Trauma, 13 Chorley Old Road, Bolton, Lancashire, UK. E-mail: liz.royle@ pathwaysthroughtrauma.co.uk