Перейти к основному содержанию
EMDR

Уди Орен, Роджер Соломон

В статье представлены история и развитие метода EMDR от оригинального открытия доктора Фрэнсин Шапиро в 1987 к текущим результатам, а также будущие направления для исследования и клинической практики. EMDR – интегральная психотерапия, которая рассматривает дисфункционально сохраненные воспоминания как основной элемент развития психопатологии.

Ключевые слова: метод психотерапии, EMDR, денсибилизация и переработка движением глаз, эффективная психотерапия.

Денсибилизация и переработка движением глаз (EMDR) – это терапевтический подход, в основе которого лежит модель адаптивной переработки информации (АПИ). С точки зрения данного интегративного психотерапевтического подхода первостепенной основой клинической патологии считаются дисфункционально хранящиеся воспоминания. Переработка этих воспоминаний и их интеграция в более крупные адаптивные сети воспоминаний позволяет трансформировать их и восстановить функционирование системы.

За последние 25 лет было проведено достаточное количество клинических исследований EMDR-терапии, что привело к широкому признанию этого подхода для эффективной терапии психической травмы. История терапии, модель АПИ, клиническое применение и элементы непосредственно процедуры описаны в различной литературе (Европейская ассоциация EMDR: http://www.emdr-europe.org/), где так же описаны исследования, подтверждающие две главные теории, объясняющие механизмы действия билатеральной стимуляции (БЛС), применяемой в ходе EMDR-терапии.

EMDR – это интегративный психотерапевтический подход, процедурные элементы которого хорошо совмещаются с большинством других видов психотерапии (F. Shapiro, 2001, 2002). Терапия разработана на основе модели АПИ, которая подчеркивает роль системы обработки информации нашего мозга для развития как здорового функционирования человека, так и патологии. В рамках модели АПИ недостаточно переработанные воспоминания о дискомфортном или травматическом опыте рассматриваются как первичный источник любой психопатологии, не вызванной органическими нарушениями. Переработка этих воспоминаний ведет к разрешению проблемы путем восстановления системы и ассимиляции данных воспоминаний в более крупные адаптивные сети воспоминаний. EMDR представляет собой 8-фазовую терапию, в которую входит трехчастный протокол, фокусирующийся на:

– воспоминаниях, стоящих за текущими проблемами;

– ситуациях в настоящем и триггерах, с которыми необходимо работать отдельно, для того, чтобы привести клиента в стабильное состояние психологического здоровья;

– а также на интеграции позитивных сценариев воспоминания для более адаптивного поведения в будущем.

Одной из отличительных черт EMDR является использование билатеральной стимуляции, в частности движений глаз из стороны в сторону, поочередных постукиваний по коленям или же поочередной аудиальной стимуляции, задействованной в стандартизированных процедурах и протоколах для работы со всеми аспектами сети воспоминаний, выбранной в качестве мишени.

История возникновения.

История EMDR началась в 1987, когда Ф. Шапиро открыла воздействие движений глаз на вызывающие беспокойство воспоминания. Исходя из этого, она разработала протокол терапии, который назвала «Десенсибилизация движением глаз» (EMD). Поскольку изначально Ф. Шапиро придерживалась бихевиористских взглядов, то сначала решила, что эффект от движений глаз схож с систематической десенсибилизацией, и решила, что в основе его лежит естественная реакция расслабления организма.

Она также предположила, что процесс EMD связан с таким феноменом, как фаза быстрого сна (REM) и ее воздействием на человека.

Первые проведенные Ф. Шапиро исследования представляли собой рандомизированные клинические исследования и показали многообещающие результаты при лечении жертв сексуального насилия и ветеранов войны (Shapiro, 1989).

Шапиро продолжила разработку и совершенствование процедур EMD, выйдя за рамки поведенческой парадигмы, и в 1991 году изменила название терапии на EMDR. Решение добавить слово «переработка» было связано с пониманием того, что десенсибилизация является лишь одним из результатов терапии, на самом деле оказывающей более глубокое воздействие, которое можно лучше понять, исходя из теории переработки информации.

В начале 1990-х гг. EMDR переживает период бурного роста и вместе с тем ожесточенных дискуссий. Поддержка Джозефа Вольпе, автора метода систематической десенсибилизации, а также публикация результатов нескольких исследований (Marquis, 1991; Wolpe & Abrams, 1991) послужили основанием для утверждения, что EMDR является крайне перспективной формой психотерапии. С другой стороны, оппоненты EMDR подвергали сомнению роль самих движений глаз (Lohr et al., 1992) и не видели научных оснований добавлять их к терапии, которая, на их взгляд, являлась одним из видов экспозиционной терапии (McNally, 1999). Эта критика была признана ошибочной (см. обзор у Perkins & Rouanzoin, 2002), но наличие противников не помешало Ф. Шапиро и ее коллегам продолжать работу и проводить дополнительные исследования. По мере сбора эмпирических данных, начались обучающие программы по EMDR-терапии по всем штатам США, а также в Европе, Австралии, Центральной и Южной Америке.

Преподаватели EMDR Institute (www.emdr.com) c самого начала приняли решение проводить благотворительное обучение в горячих точках и зонах стихийных бедствий по всему миру. В 1995 году после теракта в Оклахоме EMDR-сообщество отреагировало созданием Программы Гуманитарной Помощи EMDR (EMDR-HAP).

Программа EMDR-HAP (www.emdrhap.org) и ее отделениия по всему миру, и в дальнейшем проводила сотни благотворительных тренингов в таких регионах, как пострадавшые от войны Босния, Никарагуа, Северная Ирландия, Мехико, в Стамбуле после землетрясения, в Юго-Восточной Азия после цунами, в Израиле, Палестине, Гаити после землетрясения, а также по запросам многих государственных учреждениях США.

С 1995 года, когда в США была основана первая ассоциация EMDR (www.emdria.org), появилось множество других государственных и региональных ассоциаций, среди которых EMDR Asia (www.emdr-asia.org), EMDR Ibero-America (www.emdriberoamerica.org), а также EMDR Europe Association (www.emdreurope.org), в которую входит более 20 национальных ассоциаций и более 8000 членов (в 2017 году 24000 членов. прим. редактора).

Благодаря большому материалу эмперических исследований, накопившемуся за последние 20 лет, EMDR-терапия признана эффективной терапией травмы и включена в клинические руководства многих профессиональных организаций и рекомендована министерствами здравоохранения разных стран. В Европе к таковым относятся Комитет по поддержке эффективности клинических ресурсов министерства здравоохранения Северной Ирландии (CREST, 2003), Руководство по предоставлению медицинских услуг в сфере психического здоровья Национального комитета Нидерландов (2003), Исследование французского государственного института медицины и здравоохранения (INSERM, 2004), Государственный британский центр сотрудничества в сфере психического здоровья (NICE, 2005), Шведский совет оценки технологий (2001), а также министерство здравоохранения Великобритании. В США к подобным организациям относятся Американская ассоциация психиатров (2004), Американская ассоциация психологов (Chambless et al., 1998), Государственный институт психического здоровья (2007), а также министерство по делам ветеранов и министерство обороны (2004). Также EMDR включено в список рекомендаций Международного общества по изучению травматического стресса (ISTSS) (Foa, Keane & Friedman, 2009) (http://www.emdreurope.org/info.asp?CategoryID=15).

Клинические исследования.

Многочисленные руководства по практике и результаты мета-анализа (Bisson & Andrew, 2007) показывают, что EMDR оказывает терапевтический эффект, по силе и продолжительности равный эффекту от наиболее глубоко изученных методик когнитивно-поведенческой терапии. Результаты около 20 контролируемых исследований подтвердили эффективность EMDR-терапии: для лечения ПТСР; в терапии широкого спектра расстройств, включая фобии (de Jongh, Ten Broeke & Renssen, 1999; de Jongh, van den Oord & Ten Broeke, 2002), панические расстройства (Goldstein et al., 2000; Fernandez & Faretta, 2007), генерализованные тревожные расстройства (Gauvreau & Bouchard, 2008), проблемы с самоконтролем и самооценкой (Soberman, Greenwald & Rule, 2002), осложненные случаи горевания (Solomon & Rando, 2007), дисморфию (Brown, McGoldrick & Buchanan, 1997), синдром расстройства обоняния (McGoldrick, Begum & Brown, 2008), половую дисфункцию (Wernik, 1993), педофилию (Ricci et al., 2006), страх перед возможной неудачей (Barker & Barker, 2007), хронические боли (Grant & Threlfo, 2002), мигрени (Marcus, 2008), и фантомные боли в ампутированных конечностях (Schneider et al., 2008; Tinker& Wilson, 2006; de Roos, Veenstra et al., 2010). Большинство исследований оценивает эффективность EDMR при работе со взрослыми, однако, есть несколько исследований, показывающих необычайно позитивные результаты при работе с детьми (Greenwald, 1998; Ahmad & SundelinWahlsten, 2008; Chemtob, Nakashima & Carlson, 2002; de Roos & de Jongh, 2008; Jaberghaderi, Greenwald, Rubin, Dolatabadim & Zand, 2004).

Рассматривая результаты исследований, в которых сравнивается эффективность EMDR и когнитивно-поведенческой терапии (КПТ), важно не забывать о том, что EMDR-терапия не требует от 30 до 100 часов домашних заданий, что характерно для большинства форм когнитивно-поведенческой терапии. Тем не менее, с помощью EMDR возможно достичь того же терапевтического эффекта при меньшем, психическом травмировании клиента, а также при работе исключительно на сессиях. Благодаря этому, терапия является более мягкой, легче переносится как клиентами, так и терапевтами (Arabia, Manca & Solomon, 2011), а также способна давать положительные результаты при проведении сессий несколько дней подряд (Wesson & Gould, 2009).

Один из элементов EMDR, билатеральная стимуляция, привлекает наибольшее внимание, как клиницистов, так и ученых. Выдвинуто несколько теорий, объясняющих действие БЛС, однако механизмы воздействия до сих пор изучаются. Раннее компонентное аналитическое исследование, оценивавшее роль движений глаз, дало противоречивые результаты. Однако критики нашли в данном исследовании изъян, связанный с использованием некорректно подобранной группы пациентов и недостаточной продолжительностью терапии (Chemtob, Tolin, van der Kolk & Pitman, 2000). С другой стороны, были выявлены особые физиологические эффекты от движения глаз во время сессий EMDR-терапии (Propper et al., 2007; Elofsson, von Scheele, Theorell & Sondergaard, 2008; Sack, Lempa, Steinmetz, Lamprecht & Hofmann, 2008; Wilson, Silver, Covi & Foster, 1996). Ученые полагают, что движения глаз приводят к увеличению парасимпатической активности и снижению психофизиологического возбуждения. Сходные физиологические результаты были получены в ходе исследования, когда после одной сессии EMDR у пациента фиксировалось снижение частоты пульса и кожно-гальванического рефлекса (Aubert-Khalfa, Roques & Blin, 2008).

Наибольшей поддержкой ученых пользуются две теории. Одна касается ориентировочного рефлекса, который, по их мнению, непосредственно связан с процессами, имеющими место во время фазы быстрого сна (Stickgold, 2002, 2008). В поддержку этой теории говорят и те рандомизированные исследования, в ходе которых было обнаружено, что движения глаз улучшают функционирование событийной памяти (Christman, Garvey, Propper & Phaneuf, 2003), повышают гибкость фокуса внимания (Kuiken, Bears, Miall & Smith, 2002; Kuiken, Chudleigh & Racher, 2010) и усиливают способность к распознаванию истинной информации (Parker & Dagnall, 2007; Parker, Relph & Dagnall, 2008; Parker, Buckley & Dagnall, 2009). Гипотеза ориентировочного рефлекса также оценивалась в исследованиях, показавших снижение уровня возбуждения (MacCulloch & Feldman, 1996; Barrowcliff, Gray, MacCulloch, Freeman & MacCulloch, 2003; Barrowcliff, Gray, Freeman & MacCulloch, 2004; Schubert, Lee & Drummond, 2011).

Вторая доминирующая гипотеза гласит, что движения глаз и другие формы стимуляции двойного фокуса внимания (к примеру, постукивания и аудиальная стимуляция) нарушают привычную работу кратковременной памяти. Рандомизированные исследования, посвященные данной теории, показывают, что движения глаз снижают насыщенность и/или эмоциональную заряженность воспоминаний и пугающих образов (Andrade, Kavanagh & Baddeley, 1997; Engelhard, van Uijen & van den Hout, 2010; Engelhard et al., 2011; Gunter & Bodner, 2008; Kavanagh, Freese, Andrade & May, 2001; Maxfield, Melnyk & Hayman, 2008; Sharpley, Montgomery & Scalzo, 1996; van den Hout, Muris, Salemink & Kindt, 2001; van den Hout et al., 2011). На данный момент неизвестно, когда именно наступает изменение насыщенности и эмоциональной заряженности – до или после снижения физиологического возбуждения, являются ли эти два явления тесно связанными или же представляют собой самостоятельные элементы процесса (Sack et al., 2007, 2008a, b).

В пользу обеих гипотез говорят результаты десяти рандомизированных исследований. Следовательно, есть веские основания полагать, что обе теории являются верными, и оба описанных процесса вносят свой вклад в терапевтический эффект EMDR. Все сделанные открытия в совокупности говорят нам о том, что хотя проведенный ранее компонентый анализ и не смог подтвердить важность билатеральной стимуляции для EMDR, не возникает практически никаких сомнений, что следующее поколение компонентных анализов диагностированных пациентов дополнят нашу базу знаний – разумеется, при условии грамотного проведения исследовательской работы (F. Shapiro, 2001).

Модель адаптивной переработки информации (АПИ).

За превращением EMD в EMDR в первую очередь стояла модель АПИ, которая является теоретической базой для всей клинической практики EMDR (F. Shapiro, 1995, 2001). Согласно данной модели, сети воспоминаний, хранящие в себе весь предыдущий опыт, представляют собой основу, как для здоровья человека, так и для возникновения у него патологии. Новый опыт является бесконечным потоком сознательных и бессознательных элементов информации, которые обрабатываются мозгом с помощью системы переработки информации внутри данных сетей воспоминаний. Эта система по сути своей адаптивна, поскольку при нормальном функционировании она способна использовать информацию для поддержки роста и развития человека через научение. Релевантная сенсорная, когнитивная, эмоциональная и соматическая информация хранится в сетях воспоминаний, которые в будущем будут использованы для того, чтобы человек смог адаптивно реагировать на окружающий его мир.

Судя по всему, некоторые стрессогенные негативные события приводят к перегрузке системы переработки информации, вследствие чего не могут адаптивно ассимилироваться. Такое событие сохраняется в памяти вместе с вызывающими беспокойство эмоциями, физическими ощущениями и страхами, пережитыми в момент события. Такие ситуации иногда могут представлять собой серьезные травмы, но куда чаще это повседневные негативные события, которые происходят с людьми дома, в отношениях, в школе, на работе и так далее, к примеру – унижение, отвержение и неудача. В таких ситуациях информация, касающаяся негативного события, хранится изолированно от адаптивных сетей воспоминаний. Текущие ситуации в настоящем могут служить триггерами более ранних воспоминаний, вследствие чего человек может переживать некоторые или все сенсорные, когнитивные, эмоциональные и соматические аспекты событий, что приводит в неадаптивному или симптоматичному поведению.

Модель АПИ рассматривает негативные убеждения, поведения и черты личности как следствие дисфункционально сохраненных воспоминаний (F. Shapiro, 2001). C этой точки зрений, любое негативное убеждение о себе (напр., «Я – глупый»), любая негативная эмоциональная реакция (напр., страх в присутствии авторитетной фигуры), любая негативная соматическая реакция (напр., боль в животе накануне экзамена) являются скорее симптомами, чем причиной текущих проблем. Причиной же считаются воспоминания о непереработанных событиях из жизни пациента, которые активируются в настоящем. Этот взгляд на психологическую патологию представляет собой основной теоретический базис EMDR-терапии и помогает клиницисту понять клиента, составить план терапии и выбрать надлежащие терапевтические интервенции.

Во время сессии EMDR для получения доступа к воспоминанию, связанному с текущими затруднениями, используются стандартизированные процедуры и протоколы, в соответствии с которыми также применяется непродолжительная билатеральная стимуляция (движения глаз, тактильная и аудиальная стимуляция). Записи сессий (F. Shapiro, 2001, 2002; Shapiro & Forrest, 1997) показывают, что переработка главным образом происходит за счет быстрого налаживания интрапсихических связей между возникающими в ходе сессии эмоциями, инсайтами, ощущениями и воспоминаниями, которые меняются после каждого очередного сета билатеральной стимуляции. Согласно модели АПИ этот процесс рассматривается как налаживание связи между воспоминанием-мишенью и адаптивной информацией, что дает клиенту возможность двигаться вперед, проходя через необходимые стадии аффекта и осознаний, связанных с такими темами, как (1) верная степень ответственности, (2) безопасность в настоящем моменте, и (3) возможность совершения выбора в будущем.

EMDR-переработка понимается как побуждение к возникновению новых ассоциаций и связей, что делает возможным дальнейшее научение и приводит к сохранению воспоминания в новой, адаптивной форме. Как только это произошло, клиент может смотреть на беспокоящее его событие и на себя самого с новой, адаптивной точки зрения. Эта новая точка зрения не несет в себе негативных когниций, аффекта и соматических ощущений, которые ранее находились в центре его неадаптивного восприятия данного события. Следовательно, событие перестает оказывать негативное влияние на личность клиента, его мировосприятие, а также на его эмоциональный и соматический опыт. Эта переработка, приводящая к новому научению, является центральным элементом модели и терапии EMDR. Трехчастный протокол, используемый в EMDR-терапии, работает и перерабатывает позитивный опыт и новую информацию/образование, которые необходимы для того, чтобы справиться с любым недостатком знаний или навыков.

8-фазовый терапевтический подход.

Интегративная психотерапия EMDR использует 8-фазовый протокол, которым терапевт руководствуется при работе с текущими психологическими трудностями, вытекающими из негативных событий в прошлом.

Фаза 1 – Сбор анамнеза. Терапевт собирает общие психологические данные, уделяя особое внимание текущим сильным сторонам и затруднениям, событиям в прошлом, которые связаны с текущими проблемами, ситуациям в настоящем, вызывающими проблемы, а также позитивным целям в будущем.

Фаза 2 – Подготовка. Терапевт подготавливает клиента к переработке воспоминаний, устанавливая терапевтический альянс, проводя психологическую подготовку с учетом его затруднений, а также объясняя процесс EMDR, и обучает клиента особым видам релаксационных техник, чтобы помочь клиенту поддерживать «двойной фокус внимания» во время серии сессий переработки.

Фаза 3 – Оценка. Терапевт поможет клиенту прояснить детали воспоминания-мишени, включая центральную картинку, текущую негативную когницию, желаемую позитивную когницию, испытываемые на данный момент эмоции и физические ощущения, а также проводит некоторые базовые измерения по шкалам.

Фаза 4 – Десенсибилизация. Терапевт следует за клиентом, руководя переработкой беспокоящего воспоминания из прошлого или текущего события-мишени. На более поздней стадии также перерабатываются позитивные сценарии поведения в будущем. Переработка включает в себя изменения сенсорной, когнитивной, эмоциональной и соматической информации. Цель данной фазы состоит в том, чтобы снизить беспокойство, ассоциируемое с данным воспоминанием, до максимально низкого уровня, и способствовать личностному росту путем обретения инсайта и новых точек зрения, что приводит к формированию нового самоощущения и мировоззрения.

Фаза 5 – Инсталляция. Терапевт помогает клиенту выявить желаемое на данный момент позитивное убеждение о себе относительно проработанного воспоминания, и усиливает его, способствуя интеграции воспоминания в сети адаптивных воспоминаний.

Фаза 6 – Сканирование тела. Терапевт помогает клиенту обнаружить и переработать любые остаточные соматические ощущения, стремясь к полному соматическому разрешению.

Фаза 7 – Завершение. Терапевт дает клиенту обратную связь о сессии и о том, можно ожидать после окончания сессии. Клиента просят вести краткие записи о психологических реакциях между сессиями. При необходимости терапевт может использовать релаксационные техники, чтобы помочь клиенту стабилизироваться перед окончанием сессии.

Фаза 8 – Повторная оценка. Терапевт оценивает клиента в начале следующей сессии, обращая особое внимание на эффект от терапии и оценивая то, что произошло в период между сессиями. Этот этап также включает в себя повторную оценку переработанной в прошлый раз мишени для оценки устойчивости эффекта терапии, а также для выявления других аспектов, которые потенциально нуждаются в дополнительной переработке. Полученную информацию терапевт использует для определения следующего шага (следующих шагов) в курсе терапии.

Трехчастный протокол (прошлое, настоящее, будущее).

По завершении планирования терапии (фаза 1) и подготовки и стабилизации (фаза 3) EMDR-терапия включает в себя трехчастный протокол, в котором рассматриваются релевантные воспоминания/сценарии прошлого, настоящего и будущего. В рамках данного подхода терапевт помогает клиенту выявить подробности каждого воспоминания/сценария (фаза 3) и переработать его (фазы 4, 5, 6). Исходя из модели АПИ, сначала клиента просят переработать опыт из прошлого (как ранний, так и более недавний), связанный с текущими затруднениями. Затем переработка фокусируется на текущих ситуациях, вызывающих неадаптивные реакции в настоящем (включая негативные мысли, эмоции, ощущения и поведение). Как только воспоминания из прошлого и настоящего переработаны, клиента просят представить себе варианты адаптивного поведения, которые будут использованы в качестве сценария воспоминания для будущего. Это делается по отношению к каждой из ранее определенных ситуаций в настоящем, которые вызывают дисфункциональные реакции. Затем сценарии, включающие в себя когнитивную, соматическую и поведенческую информацию, перерабатываются, что способствует их интеграции в адаптивную сеть воспоминаний. Потом клиента могут попросить столкнуться с той или иной ситуацией, вызывающей затруднения, а затем дать терапевту обратную связь, которая поможет ему принять решение по вопросу необходимости продолжения терапии.

Механизмы действия.

Как и в случае с любыми другими формами психотерапии, нейрофизиологическая природа воздействия EMDR на данный момент неизвестна, однако в достижение терапевтического эффекта могут вносить свою лепту некоторые механизмы действия. Ученые предлагают целый ряд возможных механизмов действия, отличающих EMDR от традиционных практик когнитивно-поведенческой терапии. Один из подобных механизмов касается «пресечения» (extinction) и «восстановления» (reconsolidation). В EMDR-терапии среди прочих механизмов действия предлагается ассимиляция адаптивной информации, обнаруженной в других сетях воспоминаний, которые вступают в контакт с сетью, содержащей ранее изолированное событие, вызывающее беспокойство (Solomon & Shapiro, 2008). После успешного окончания терапии предполагается, что воспоминание больше не является изолированным, поскольку, судя по всему, оно надлежащим образом интегрируется в более крупную сеть воспоминаний. Эта идея вполне согласуется с последними нейробиологическими теориями о восстановлении воспоминаний (Cahill & McGaugh, 1998; Suzuki et al., 2004), которые говорят о том, что при получении доступа к воспоминанию, оно может стать лабильным и затем заново сохраниться в измененной форме. Процесс EMDR, связанный с присоединением новых ассоциаций к ранее изолированным сетям воспоминаний, действительно может активировать процесс восстановления. Следовательно, в основе действия EMDR могут лежать иные механизмы, чем главный механизм действия разных видов экспозиционной терапии, а именно «пресечение» (Craske, 1999; Lee, Taylor & Drummond, 2006; Rogers & Silver, 2002). Считается, что «восстановление» изменяет изначальное воспоминание, а «пресечение», в свою очередь, создает новое воспоминание, которое начинает конкурировать со старым.

Во время фазы оценки в EMDR-терапии имеют место также и дополнительные механизмы, которые помогают собрать вместе разнообразные фрагменты воспоминания. При прохождении экспозиционной терапии, клиента просят подробнейшим образом описать воспоминание, в то время, как в EMDR-терапии таких требований не предъявляется. Скорее, во время фазы оценки, терапевт помогает клиенту выделить картинку, представляющую собой негативное воспоминание, определить актуальное негативное убеждение и желаемое позитивное убеждение, сопутствующие эмоции и телесные ощущения. Опыт, который был недостаточно переработан, может храниться в фрагментарном виде (van der Kolk & Fisler, 1995). Следовательно, систематизация компонентов воспоминания как элемент процедуры, стимулирует процесс переработки. Эта процедура активирует сети воспоминаний, содержащие другие аспекты негативного опыта, что потенциально дает клиенту возможность воссоединить отдельные части опыта, осмыслить его и облегчить процесс сохранения воспоминания в нарративной памяти.

Когнитивная реструктуризация является еще одним элементом процедуры, которым можно объяснить эффективность EMDR. Однако, в традиционных видах когнитивной терапии принято выявлять некое иррациональное убеждение о себе (негативную когницию), а затем намеренно подвергать ее сомнению, реструктуризации и проводить рефрейминг данного убеждения, превращая его в адаптивное убеждение о себе (позитивную когницию) (Beck, Rush, Shaw & Emery, 1979). Фаза оценки в EMDR отличается от когнитивных методов реструктуризации тем, что здесь терапевт не предпринимает намеренных попыток изменить или провести рефрейминг актуального на данный момент для клиента убеждения. Предполагается, что убеждение изменится спонтанно в процессе последующей переработки. Тем не менее, с точки зрения АПИ предварительное формирование ассоциации между негативной когницией и более адаптивной информацией, которая противоречит негативному опыту, может способствовать дальнейшей переработке, поскольку активизирует соответствующие адаптивные сети.

Для фаз десенсибилизации и инсталляции характерны иные механизмы действия. Один из возможных механизмов действия – осознанность. Во время фазы десенсибилизации EMDR, клиентам дают инструкцию «позволять происходить всему, что происходит» и «просто обращать внимание», на то, что появляется (F. Shapiro, 1989, 1995, 2001). Это вполне согласуется с принципами практитки осознанности (Siegel, 2007). Подобные инструкции снижают завышенные требования к себе и, возможно, помогают клиентам безоценочно наблюдать за тем, что они чувствуют и думают. Исследования подтверждают, что принятие парадигмы, согласно которой негативные мысли и чувства рассматриваются как преходящие ментальные явления, а не как аспекты личности (Teasdale, 1997; Teasdale et al., 2002) оказывает благотворный терапевтический эффект. Однако, если техники медитации чаще всего предлагают участникам вернуться к изначальному фокусу внимания (Tzan-Fu, Ching-Kuan & Nien-Mu, 2004), то в EMDR-терапии клиентам предлагается просто «замечать» различные ассоциации по мере их появления.

Ощущаемая способность (Perceived mastery) может быть еще одним важным процедурным элементом, благодаря которому EMDR является результативной терапией. В то время как экспозиционные техники требуют концентрации внимания и не поощряют отвлечение внимания от инцидента для того, чтобы предотвратить избегание, EMDR-терапия использует лишь кратковременное внимание к различным ассоциациям, возникающим внутри у клиента во время сетов движений глаз. Следовательно, в ходе EMDR клиенты могут испытывать увеличение ощущения способности переключаться между переживанием события, обращением внимания на то, что происходит, и сообщение о происходящих изменениях терапевту. Способность клиента более эффективно использовать копинговые стратегии может совершенствоваться вместе с его способностью справляться со стрессом, тревожностью и депрессией в опасных ситуациях. (Bandura, 2004). C точки зрения АПИ такое ощущение способности и эффективности кодируется в мозге как адаптивная информация, доступная для соединения с сетями воспоминаний, содержащими дисфункционально сохранившуюся информацию.

Наконец, экспозиционная терапия поддерживает высокий уровень беспокойства, изначально фокусируясь на беспокоящем событии, как уже упоминалось выше, в то время как используемые в EMDR движения глаз, судя по всему, приводят к повышению уровня парасимпатического возбуждения и снижению яркости и эмоциональности негативного материала, а также к увеличению гибкости внимания. Возможно, такие эффекты позволяют информации из других систем воспоминания соединиться с сетью-мишенью, в которой находится дисфункционально сохранившаяся информация (Shapiro, 1995, 2001), что приводит к трансформации, а затем восстановлению воспоминания (Cahill & McGaugh, 1998; Suzuki et al., 2004). Для исследования данных гипотез и более полного понимания особых, побочных и интерактивных эффектов, оказываемых разными факторами на результативность EMDR, требуется проведение дальнейших клинических исследований.

Выводы.

EMDR представляет собой один из первопроходческих видов искусства психотерапии. В первую очередь эта терапия входит в группу доказательной терапии, которая объединяет клинические и научные аспекты психотерапии на протяжении десятилетий после создания рекомендаций для доказательных видов лечения согласно модели Болдера (Boulder Model) (Fagan & Warden, 1996). C момента возникновения EMDR практики всегда поддерживали развитие клинических исследований, доказательством чего служат более 30 рандомизированных исследований по терапии травмы. Модель АПИ составляет теоретическую базу EMDR, однако, вполне очевидно, что ответы на вопросы, возникающие вокруг EMDR (и других видов терапии) находятся в человеческом мозге. Вследствие этого, более десяти исследований было посвящено исследованию нейробиологических аспектов терапии, и их результаты указывают на то, что психотерапия и исследования в области мозга должны развиваться в тандеме (Bossini, Fagiolini & Castrogiovanni, 2007; Pagani et al., 2007; Richardson et al., 2009).

EMDR – это интегративная форма психотерапии, включающая в себя элементы, совместимые с разнообразными подходами. Центральное месте в терапии здесь занимает тело, однако, когнитивный, эмоциональный и поведенческий аспект сохраняют свою значимость. Одно из важнейших достоинств EMDR заключается в том, что данный вид терапии может использоваться и как четко сфокусированная, краткосрочная форма психотерапии (в случаях единичной травмы: Shapiro, 1989; Jarero, Artigas & Luber, 2011; Kutz, Resnik & Dekel, 2008), и как долгосрочная, интегративная, более широко применимая форма терапии (в случаях комплексной травмы, Korn, 2009). Наряду с позитивной психологией, EMDR является формой гуманистической терапии, которая верит во внутренние ресурсы клиента и его способность использовать данные ресурсы в целях личностного роста. Рабочей предпосылкой EMDR является утверждение, что клиент исцеляет себя сам при должной стимуляции со стороны терапевта, которая приводит к улучшению функционирования внутренней системы переработки информации (Shapiro, 1995, 2001). И наконец, во всех уголках мира, в десятках стран терапевты всех культур и профессиональных ориентаций успешно проходят обучение EMDR. Сам факт того, что EMDR успешно используется в различных культурах (Kim et al., 2010; Kavakcı, Kaptanog lu, Kug u & Dog an, 2010; Konuk et al., 2006; Uribe & Ramirez, 2006) указывает на то, что EMDR вносит огромный вклад в развитие мира психотерапии и в благополучное существование человечества.

Подводя итоги, хотелось бы отметить, что в EMDR текущие проблемы рассматриваются как главным образом связанные с дисфункционально сохраненными воспоминаниями. Происходит прямая работа с прошлым опытом, который не был адекватно переработан и интегрирован в адаптивные сети. EMDR является доказательным психотерапевтическим подходом, эффективным в терапии травмы. Однако, EMDR может применяться для терапии широкого спектра расстройств в силу того, что дисфункционально сохраненные воспоминания имеются у клиентов со всеми видами клинических диагнозов. (Mol et al., 2005; Obradovicˇı, Bush, Stamperdahl, Adler & Boyce, 2010). Интегративный психотерапевтический подход EMDR использует восьмифазовый, трехступенчатый (прошлое, настоящее, будущее) протокол, целью которого является освобождение клиента от влияния опыта, который закладывает основу текущей патологии, а также встраивание самых различных элементов опыта и воспоминаний в общую систему для того, чтобы привести клиента в состояние психического здоровья.

Несмотря на то, что стоящие за этими изменениями механизмы в точности нам неизвестны, большое количество рандомизированных исследований подтверждает, что движения глаз, используемые в EMDR, находятся в кореляции с эффектом десенсибилизации. Учитывая результаты исследований, которые показывают, что движения глаз как таковые приводят к повышению гибкости внимания и нахождению воспоминаний, можно предположить, что снижение уровня возбуждения позволяет адаптивной информации из других сетей воспоминаний связаться с сетью, в которой храниться дисфункционально сохраненной информацией. Это может привести к адаптивному восстановлению воспоминания. Однако, как и в случае других форм психотерапии, необходимы дальнейшие исследования в области мозга, чтобы определить точные биологические предпосылки терапевтического эффекта. Дополнительные исследования также необходимы для определения нейробиологических оснований движений глаз и интерактивных эффектов различных компонентов процесса EMDR-терапии. Учитывая, что в EMDR-терапии не используются домашние задания, ежедневная терапия может легко подтвердить результаты данных исследований, сокращая временные рамки, которые обычно необходимы для других форм терапии.

Литература

1. Бессер-Зигмунд, К. EMDR в коучинге / К. Бессер-Зигмунд, Х Зигмунд; пер. с нем Н. Густ. – СПб.: Издательство Вернера Регена, 2007. – 160 с.

2. Шапиро, Ф. Психотерапия эмоциональных травм с помощью движений глаз: основные принципы, протоколы и процедуры /Ф. Шапиро; пер. с англ. А.С. Ригина – М.: Независимая фирма «Класс» – 1998 – 496 с.

3. Perkins, B.R., & Rouanzoin, C.C. A critical evaluation of current views regarding eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): Clarifying points of confusion. Journal of Clinical Psychology, 58 – 2002 – pp. 77–97.

4. Shapiro, F. Eye movement desensitization and reprocessing: Basic principles, protocols and procedures (2nd ed.). New York: Guilford Press – 2001 – 450 p.

5. Shapiro, F. Paradigms, processing, and personality development. In F. Shapiro (Ed.), EMDR as an integrative psychotherapy approach: Experts of diverse orientations explore the paradigm prism. Washington, DC: American Psychological Association Books – 2002 – pp. 3–26

6. Shapiro, F. EMDR, Adaptive Information Processing, and Case Conceptualization / F. Shapiro //Journal of EMDR Practice and Research, Volume 1, Number 2 – 22007 – pp. 68-87

Тяжелое детство

Винсент Дж. Фелитти и Роберт Ф. Анда
В моем начале мой конец.
Т. Элиот, Четыре квартета

ВВЕДЕНИЕ

Исследования в сфере биологии и медицины все более убедительно доказывают, что тяжелые события в детстве, а именно насилие и эмоциональная травма, оказывают глубокое и продолжительное влияние на нейрорегуляторную систему человека, которая, в свою очередь, отвечает как за соматические заболевания, так и за поведение человека в детском и взрослом возрасте. Наше понимание связи между эмоциональной травмой в детстве и патологией у взрослого человека еще только начинает формироваться, в то время, как нейробиологи начинают описывать изменения, происходящие на молекулярном уровне в результате событий, произошедших десятилетия назад.

Поворотным моментом для появления современного понимания роли травмы в развитии соматической и психиатрической патологии, традиционно считается работа Фрейда, изучавшего пациентов французского нейрофизиолога Шарко, и связавшего их необычное поведение скорее с травматичными событиями, чем с некой биомедицинской патологией. Работы Фрейда, Брейера, а также Жане, представляли собой явный отход от традиционного взгляда, состоявшего в том, что психиатрические заболевания, равно как и проявления необъяснимых с медицинской точки зрения болезней, являлись результатом кары за грехи или одержимостью дьяволом. Теперь же ученым удалось обнаружить явную связь этих симптомов с историями детского насилия.

Основное внимание в этой главе будет уделено изучению связи между травматическим стрессом в детстве и основными причинами болезней, смертности и инвалидности в США, а именно: сердечно-сосудистыми заболеваниями, хроническими заболеваниями легких и печени, депрессиями и другими формами психических расстройств, ожирения, курения, алкогольной и наркотической зависимости. Чтобы понять эту связь, мы будем пользоваться результатами исследования «Влияние тяжелого детского опыта (ТДО) на последующую жизнь человека» - самое большое эпидемиологическое исследование в США (в нем принимали участие 17000 человек), посвященное влиянию травматического опыта первых восемнадцати лет жизни на состояние здоровья, процент психических и сексуальных расстройств, затраты на здравоохранение и продолжительность жизни взрослых людей.

Это исследование (ТДО) стало результатом длительных наблюдений за участниками программы по снижению веса, в которой применялась техника лечебного голодания, что позволяло участникам терять до 135 кг в год без хирургического вмешательства. Неожиданно многие участники стали покидать программу, причем именно те, кто добивался наиболее высоких результатов. В результате изучения причин такой ситуации оказалось, что потеря веса воспринимается как угроза на сексуальном и физическом уровне, и что многие широко распространенные проблемы со здоровьем, как например, ожирение, являются бессознательным, а иногда и сознательным компенсаторным поведением, появившимся как решение проблемы, уходящей корнями в раннее детство, но скрытой временем, стыдом, тайной и социальными табу, наложенным на определенные сферы жизни. Стало совершенно очевидно, что детский и подростковый травматический опыт встречается гораздо чаще, чем было принято думать, и сложным образом связан с теми последствиями, с которыми спустя десятилетия сталкивается медицина, здравоохранение и социальные службы. Исходя из повседневной медицинской практики, мы поняли, что первые годы жизни не проходят даром, а зачастую, как следы на влажном цементе, застывают и остаются с нами на всю жизнь.

Сделанные в результате этого исследования выводы позволяют понять, как происходит наше формирование на личном и национальном уровне. Они важны с медицинской, экономической и социальной точки зрения. Данные выводы действительно дают возможность по-другому взглянуть на структуру здравоохранения, здоровья нации и состояние социальных служб в Америке и других странах.

«Тяжелый детский опыт» (ТДО): критерии и вводные данные

Исследование проводилось в отделении профилактической медицины больницы Кайзер Перманенте в Сан-Диего при участии государственных центров контроля заболеваемости и профилактики (ЦКЗП). Именно в этом отделении были идеальные вводные данные для проведения подобного совместного исследования, поскольку в течение многих лет здесь проводился тщательный биомедицинский, психологический и социальный мониторинг взрослых участников программы Kaiser Health Plan (50000 участников в год). ЦКЗП предложили необходимые навыки планирования и выстраивания научного исследования и обработку огромного количества информации, необходимую для осмысленной интерпретации клинических наблюдений.

Участники программы – американцы среднего класса, то есть люди, имеющие медицинские страховки высокого качества. Раз в четыре года 81% взрослых участников этой программы, проживавших в Сан-Диего, проходили полный медицинский мониторинг. Группе из 26000 взрослых, последовательно посещавших мониторинги, было предложено помочь ученым понять, как события, пережитые в детском возрасте, могут влиять на состояние здоровья взрослого человека. Большинство опрошенных согласилось, и после того, как некоторое количество участников было исключено из-за нехватки полной информации, а также в связи с двойным участием, количество респондентов составило 17000. Исследование проводилось в два этапа, что позволяло провести промежуточную корректировку.

80% участников были белыми, в том числе испанцами, 10% афроамериканцами, а еще 10% - азиатами. 74% участников учились в колледже, средний возраст - 57 лет. Почти ровно половина из них были мужчинами и половина - женщинами. Это крепкий средний класс, все участники проживали в седьмом по величине мегаполисе США, поэтому результаты исследования невозможно отвергнуть как нетипичные и аберрантные (искаженные), или же сказать, что «в моей практике такого не было». Неприятно это признавать, но участники данного исследования – это мы с вами, и очень важно помнить об этом, пытаясь разработать программу действий на основании результатов исследования ТДО.

На первом этапе изучались восемь категорий тяжелого детского опыта, на втором этапе были добавлены две дополнительные категории отвержения. Эти категории были выявлены эмпирическим путем, поскольку являлись основными в программе по снижению веса. Частотность данных категорий среди обычного населения, принадлежащего к среднему классу, также оказалась неожиданно высокой. Для каждого участника программы был присвоен ТДО-индекс, то есть количество категорий тяжелого опыта, имевшего места в первые восемнадцать лет жизни. ТДО-индекс не соответствует количеству происшествий внутри категории. Система индексирования крайне проста: за наличие любой из категорий тяжелого опыта начисляется один балл. Дальнейшего подсчета баллов, на основе того, сколько случаев подобной категории имело место, не проводится, таким образом, если в семье был алкоголик и наркоман, то участник получает один балл, как если бы в семье был только один алкоголик. Многочисленные случаи сексуального насилия в детском возрасте со стороны разных людей тоже дают один балл. Такая система подсчета баллов может приводить к занижению показателей. Следовательно ТДО-индекс может равнять от 0 до 8 или 10, в зависимости от того, имеем ли мы дело с результатами первого этапа исследований или второго. Вопросы, на основе которых делается вывод о присутствии в анамнезе данной категории, приводятся в оригинальной статье (3).

Лишь у одной трети участников исследования, все из которых принадлежали к среднему классу, ТДО-индекс оказался равным нулю. Если присутствовала хотя бы одна категория, то можно было с 87%-ной вероятностью предположить наличие еще хотя бы одной категории. Один из шести участников имел индекс 4 или выше, а один из девяти – 5 и выше. Следовательно, каждый врач каждый день принимал нескольких пациентов с высоким ТДО-индексом, и, как правило, именно они оказывались самыми сложными. Женщины на 50% чаще имели в анамнезе пять или более категорий ТДО. Мы полагаем, что именно в этом и состоит причина того, что в общепринятой эпидемиологии считается естественной склонностью женщин к возникновению таких сложно определяемых заболеваний, как фибромиалгия, синдром хронической усталости, ожирение, синдром раздраженного кишечника, хронические болевые симптомы незлокачественной природы. В свете этих открытий мы рассматриваем эти диагнозы как сугубо медицинские концепции, артефакты, ставшие результатом слепоты медицины и ее неумения замечать социальную реальность и гендерный аспект.

Мы с удивлением отметили, что все категории ТДО оказывают приблизительно одинаковое по силе влияние; индекс 4 может состоять из любых четырех категорий. Категории не проявляются произвольно, количество участников с высоким ТДО-индексом значительно выше, чем в тех случаях, когда категории существуют независимо друг от друга. Ниже перечислены 10 референтных категорий негативного опыта, произошедшего в детском или подростковом возрасте, в скобках указана частота проявления:

1. насилие/абьюз

- эмоциональное: повторяющиеся угрозы, унижение (11%)

- физическое: побои, не шлепки (28%)

- контактное сексуальное насилие (28% женщин, 16% мужчин; в целом 22%)

2. дисфункциональная семья

- жестокое обращение со стороны матери (13%)

- член семьи - алкоголик или наркоман (27%)

- член семьи сидел в тюрьме (6%)

- член семьи страдал хронической депрессией, суицидальностью, страдал психическими отклонениями или находился в психиатрической больнице (17%)

- ребенок воспитывался не обоими биологическими родителями (23%)

3. отвержение

- физическое (10%)

- эмоциональное (15%)

Суть исследования ТДО состояла в том, чтобы ретроспективно, примерно через полвека после проведения мониторинга, оценить текущее состояние здоровья и благополучия участников и сравнить эти результаты с наличием тяжелых событий в детстве (определить ТДО-индекс), а затем осуществить последующий мониторинг, отслеживая частоту посещения врача, частоту обращений за неотложной медицинской помощью, госпитализации, расходы на фармакотерапию , а также смертность. На данный момент вторая часть исследования продолжается уже 14 лет.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В данном разделе рассматриваются примеры результатов, сделанных на основе исследования, выявляется устойчивая, четко пропорциональная и зачастую глубинная взаимосвязь тяжелого детского опыта с такими важными аспектами, как эмоциональное состояние, риски для здоровья, наличие заболевания, сексуальное поведение, инвалидность и медицинские расходы – и все это спустя десятилетия.

ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА

Взаимосвязь между ТДО-индексом и осознаваемой хронической депрессией видна на графике 8.1а. Если надежность такого показателя как осознаваемая хроническая депрессия внушает сомнения, то существует схожая, однако более ярко выраженная корреляция между ТДО-индексом и последующими суицидальными попытками, показанная в экспоненте на графике 8.1b. Значение «P» во всех графиках равно 0,001 или ниже.

Подобная пропорциональная взаимосвязь между ТДО-индексом и депрессией (определяемой по частоте назначения антидепрессантов) после 10-летнего последующего мониторинга, продолжает наблюдаться и сейчас, через 50-60 лет после того, как произошел сам ТДО. (Рис. 8.1c). Может показаться, что депрессия, часто нераспознаваемая врачами-терапевтами, на самом деле встречается очень часто и имеет глубокие корни, которые обычно уходят в раннее детство.

Анализ потенциальных групп риска (та часть проблем у населения в целом, которую можно связать с конкретными факторами риска) показывает, что 54% пациентов с диагностированной депрессией и 58% попыток суицида среди женщин связаны с тяжелым детским опытом. Далее триггером развития депрессии могут выступать различные факторы, однако не стоит недооценивать важность детского опыта. Seeman и др. предложили понятие фоновой обремененности, которая становится своего род аллостатической нагрузкой.

Подобная взаимосвязь наблюдается и между ТДО-индексом и развитием галлюцинаций во взрослой жизни, см. Рис.8.1d. Существуют обоснованные предположения, что если ТДО-индекс равен 7 или выше, то люди более склонны прибегать к наркотикам или алкоголю для того, чтобы отрегулировать свое эмоциональное состояние, а это, в свою очередь, может вызывать галлюцинации, результаты прошли корректировку по показателям злоупотребления алкоголем или наркотиками, и очевидно, что взаимосвязь точно такая же.

Врачам, занимающимся лечением соматизации или заболеваний, не имеющих четкой этиологии с медицинской точки зрения, а также тем врачам, которые очень боятся таких пациентов, будет крайне любопытно взглянуть на график 8.2. Здесь мы видим результаты наблюдения за участниками программы по снижению веса, которые говорят следующее: проблема, с которой человек обращается к врачу, обычно является лишь маркером, указывающим на реальную проблему, корни которой уходят глубоко в прошлое и скрываются за стыдом, тайнами и иногда амнезией пациента, к тому же и сами врачи часто избегают иметь дело с этими вещами. Амнезия, которую обычно считают драматическим приемом голливудских режиссеров 1940-х годов, на самом деле существует, хотя и редко выявляется в клинической практике. Среди участников программы по снижению веса 12% имели в анамнезе частичную, а иногда и полную амнезию относительно определенных периодов жизни, обычно несколько лет перед началом резкого набора веса. В исследовании ТДО наблюдалось четкая связь ТДО-индекса и нарушений детских воспоминаний, и по нашему мнению, данное явление отражает диссоциативную реакцию на эмоциональную травму (Рис.8.1e).

Учитывая все вышесказанное, ясно, что негативный детский опыт обладает глубинным, пропорциональным и устойчивым влиянием на эмоциональное состояние, что подтверждают измерения уровня депрессии и количества суицидальных попыток, включенности защитных бессознательных механизмов, таких как соматизация и диссоциация, а также неудачных попыток самопомощи, которые ошибочно рассматривают лишь как долгосрочные риски для здоровья – возможно, потому что нам, врачам, совершенно не нравится признавать наличие краткосрочных выгод, которые пациент получает, справляясь со скрытой травмой с помощью поведения, представляющего риск для здоровья.

ФАКТОРЫ РИСКА

Наиболее частотные современные факторы риска – это курение, алкоголизм, использование нелегальных наркотических препаратов, ожирение и высокий уровень беспорядочных половых связей. Несмотря на то, что всем хорошо известно, что все эти виды поведения опасны для здоровья, отказаться от них очень нелегко. Привычная логика оказывается не очень полезной для понимания этого очевидного парадокса. Обычно в известных нам биологических системах не присутствуют противоборствующие силы, поэтому мало кто принимает во внимание возможность того, что многие долгосрочные факторы риска в краткосрочной перспективе могут быть выгодными на индивидуальном уровне. К примеру, американские индейцы уже много веков назад поняли психоактивные выгоды употребления никотина - отсюда и появился обычай раскуривать трубку мира – задолго до того, как мы узнали о негативном влиянии никотина. Наши пациенты постоянно говорят нам о выгодах, которые имеют эти «факторы риска». На самом деле это понимание проявляется даже на уровне языка, в том, как мы говорим: «Сходи покури, расслабься», «Присядь и поешь чего-нибудь. Станет лучше». Или возьмем выражение «вмазаться» (которое по-английски имеет значение «починить, исправить» - Прим.пер.), употребляющееся для описание внутривенного введения наркотиков. Дело в том, что широко применяемое выражение «злоупотреблять наркотиками» совершенно не учитывает краткосрочной функциональности такого поведения. Возможно, стоит отметить, что демонизированный на данный момент уличный «мет в кристаллах» имеет тот же состав, что и первый появившийся в США в 1940-ые годы антидепрессант метамфетамин, употреблявшийся в чистой форме и нужной дозировке.

В ходе исследования ТДО была выявлена четкая, пропорциональная взаимосвязь между ТДО-индексом и употреблением различных видов психоактивных веществ и видов поведения. Здесь можно привести расхожее в определенных кругах выражение «Сложно отказаться от того, что почти сработало». В этом разделе описываются три наиболее распространенные категории, обычно обозначаемые как зависимости (то есть, бессознательное компульсивное употребление психоактивных веществ). Самоопределяемое курение (Рис.8.2а), самодиагностируемый алкоголизм (Рис.8.3b) и самоопределяемое употребление наркотиков внутривенно (Рис.8.3c) тесно и пропорционально связаны с несколькими определенным категориями ТДО. К тому же, с ТДО-индексом коррелирует и низкая оценка своих профессиональных достижений (Рис.8.3d).

Особенно очевидна взаимосвязь внутривенного употребления наркотиков с ТДО-индексом. Если учесть, что у детей мужского пола с ТДО-индексом более 6 вероятность внутривенного употребления наркотиков во взрослом возрасте возрастает в 46 раз по сравнению с детьми, чей ТДО-индекс равен 0, то вероятность выражается уже не арифметической прогрессией, а геометрической. Корреляции такого масштаба встречаются в эпидемиологии крайне редко. Этот факт, в сочетании с дополнительной информацией, говорит о том, что основной причиной возникновения зависимостей являются детские переживания, а не сами вещества. Таким образом пора поставить под сомнение привычное понимание природы зависимостей и серьезно пересмотреть медицинскую практику, а также программы лечения, принятые в этой области.

СЕКСУАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ

Принимая в качестве критериев беременность и промискуитет в подростковом возрасте, ТДО-индекс показывает пропорциональную связь этих результатов (Рис.8.4). Также корреляция наблюдается и по таким показателям, как выкидыши, что указывает на сложную и тесную взаимосвязь раннего психосоциального опыта с тем, что обычно считается исключительно физиологическими, медицинскими последствиями.

ФИЗИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Результаты исследования показали, что медицинские заболевания у взрослых людей тесно связаны с тяжелым детским опытом. Понимание того, что жизненный опыт может со временем привести к возникновению органического заболевания – это огромный шаг вперед, по сравнению с прошлым веком, когда, говоря о связи заболеваний с событиями в детстве, мы имели в виду прежде всего инфекционные заболевания – ревматический полиартрит и полиомиелит, или заболевания, связанные с дефицитом питательных веществ – например, пеллагра. Несмотря на то, что наше понимание этиологии биомедицинских заболеваний изменилось, нет никаких доказательств того, что в XX веке объем негативного детского опыта в разных возрастных категориях изменился.

Можно привести четыре примера связи детского опыта и биомедицинских заболеваний во взрослом возрасте: связь ТДО-индекса с заболеваниями печени (Рис.8.5a), хроническое обструктивное легочное заболевание (Рис.8.5b), ишемическая болезнь сердца (Рис.8.5c) и аутоиммунные заболевания. Данные, полученные нами по ишемической болезни сердца, говорят о том, что после корректировки по факту отсутствия традиционных рисков развития ишемической болезни сердца (гиперлипидемия и курение), вероятность развития сердечных заболеваний резко повышена во всех категориях ТДО-индекса:

эмоционально насилие 1,7х

физическое насилие 1,5х

сексуальное насилие 1,4х

домашнее насилие 1,4х

злоупотребление психоактивными веществами 1,3х

психические заболевания 1,4х

криминальные наклонности членов семьи 1,7х

эмоциональное отвержение 1,3х

физическое отвержение 1,4х

Будучи уверенными в том, что взаимосвязь между тяжелым детским опытом и развитием биомедицинских болезней во взрослом возрасте может на первый взгляд показаться чересчур прямолинейной, следует вспомнить о прямолинейности другого рода: например, о предположениях, что хроническое обструктивное заболевание легких и ишемическая болезнь сердца являются результатами исключительно курения. В данном случае вполне логично предположить, что в целом взаимосвязь между тяжелым детским опытом и развитием биомедицинских болезней во взрослом возрасте связана с тем, что высокий уровень стресса в раннем детстве приводит к развитию такого копингового поведения, как курение, которое, в свою очередь, запускает механизм на физиологическом уровне. Эта гипотеза верна, однако недостаточна – в реальности ситуация выглядит куда сложнее. К примеру, в аналитической публикации в журнале Circulation, мы писали о том, что существует тесная связь между ТДО-индексом и ишемической болезнью сердца, которая не вызывает сомнений даже после корректировки и исключения таких традиционных дополнительных факторов риска, как курение, высокий уровень холестерина и так далее. Эти данные говорят в пользу гипотезы о том, что Тяжелый опыт в детстве связан с заболеваниями во взрослом возрасте двумя механизмами этиологии:

- традиционные факторы риска, которые на самом деле представляют собой попытку самопомощи путем употребления таких веществ, как никотин, обладающий подтвержденными позитивными психоактивными свойствами, а не только широко известными на данный момент негативными последствиями для сердечно-сосудистой системы.

- последствия хронического стресса, выражающиеся в форме хронической гиперкортизолемии, стимулирующих воспаление цитокинов и других стрессовых реакций развивающихся систем тела и мозга, дисрегуляцию стрессового ответа и патофизиологические механизмы, природа которых пока что не изучена.

Парадокс сферы государственного здравоохранения в скрытой форме присутствует во всех этих наблюдениях. Видно, что определенные распространенные проблемы в сфере здравоохранения и медицины, будучи зачастую бессознательными попытками решения важнейших жизненных проблем, восходят к ранним годам жизни. Сама идея о том, что проблема является одновременно и решением, многим неприятна, что вполне понятно, однако она вполне согласуется с тем фактом, что в биологических системах очень часто сосуществуют противоположные силы. Если мы поймем, что очень сложно отказаться от того, что почти срабатывает, особенно если это поймут те, кто имеет благие намерения, но очень мало понимания того, что происходит, то мы сможем по-новому взглянуть на случаи неудачной терапии в программах по лечению зависимостей, где, как правило, работают с попыткой решения проблемы, а не с самой основополагающей проблемой.

РАСХОДЫ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ

На четырнадцатый год проспективной части исследования ТДО мы только начинаем анализировать данные по фармацевтике. Учитывая средний возраст исследуемой группы, мы рассматриваем рецептурные препараты, которые были выписаны в период 50-60 лет после событий. Фармацевтические препараты составляют значительную часть быстро растущих расходов на государственную систему здравоохранения в США. Взаимосвязь ТДО-индекса с частотой назначения антидепрессантов уже была показана на Рис. 8.1c. Рисунок 8.6 показывает взаимосвязь тяжелого детского опыта с назначением, десятки лет спустя, антипсихотических и противотревожных препаратов. Сейчас мы анализируем взаимосвязь ТДО-индекса и частоты обращений к врачам, службам неотложной медицинской помощи, госпитализаций и смертностью. Экономические последствия показаны на рис. 8.2, и интуитивно будут очевидны всем практикующим врачам, кто наблюдал ситуации, когда пациенты, часто обращающиеся к врачу, обычно не получают общего диагноза, который объяснял бы различные симптомы. Скорее, у них просто наблюдается множество разных симптомов: это болезнь, но какое заболевание – неизвестно. Киркенген более подробно обсуждает природу, истоки и зачастую ненамеренное создание данного сложного феномена в книге «Inscribed bodies» (Зарегистрированные тела). Лауреат Нобелевской премии по экономике Джеймс Хекман осознал грандиозность экономических и социальных последствий долгосрочного влияния тяжелого детского опыта на жизнь людей и написал очень чуткую статью на эту тему.

ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ

Учитывая, что ТДО-индекс тесно связан с факторами риска, а также с заболеваниями, логично предположить, что такая же связь будет наблюдаться и по отношению к основному следствию заболеваний – преждевременной смерти. На рис. 8.7 показано, что пожилые участники исследования ТДО, как правило, имеют более низкий ТДО-индекс (ТДО-индекс=0) и куда менее склонны иметь высокий ТДО-индекс (ТДО-индекс=2 или 4). Одним из объяснений этого феномена можно назвать то, что люди с более высоким ТДО-индексом действительно умирают в более молодом возрасте, поэтому у пожилых людей все-таки более низкий ТДО-индекс, потому что остальные люди их возрастной категории вряд ли выжили и поэтому не приняли участие в исследовании.

С логической точки зрения данной интерпретации «естественного отбора» можно противопоставить гипотезу о том, что наших пациентов настолько унижали растущие ТДО-индексы, что они стали последовательно избегать обращения за медицинской помощью. В пользу такой гипотезы фактов не имеется. Несколько лет назад с нами в течение шести месяцев работал психиатр-психоаналитик, который принимал некоторых пациентов с высоким ТДО-индексом сразу после полного мониторинга физического здоровья, а не после направления к психиатру. Анонимное анкетирование, в котором принял участие 81% пациентов, показало, что эта часовая беседа воспринималась всеми пациентами, как нечто крайне желательное и ценное. Разговор о самой страшной тайне своей жизни с опытным человеком, ощущение, что тебя понимают и принимают как человека, оказалось невероятно важным и ценным. Возможно, подобную роль играет исповедь в римской католической церкви – эта техника используется уже две тысячи лет, а значит, какую-то пользу исповедующимся она приносит.

По прошествии четырнадцати лет начался анализ уровня смертности среди взрослых, поскольку и этот показатель может быть связан с ТДО. Продолжая линию исследования, анализ данных, полученных в ходе проспективного этапа исследования, подтверждает наши ожидания: у людей с ТДО-индексом – 6 и выше, продолжительность жизни почти на двадцать лет меньше, чем у людей с индексом – ноль, при прочих равных. Эти данные говорят в пользу гипотезы о том, что снижения ТДО-индекса с возрастом может объясняться влиянием ТДО на преждевременную смерть.

ЗАДАЧИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Мы провели небольшую, но информативную попытку интегрировать данные нашего исследования в клиническую практику. В отделении профилактической медицины клиники Kaiser Permanente в Сан-Диего, через которое проходит множество пациентов, мы использовали полученные знания для радикального расширения нашего Обзора Систем (ОС) и опросника анамнеза. Сейчас мы уже задали более чем 440 000 взрослым, проходящим полный медицинский мониторинг, несколько вопросов, актуальность которых теперь нам очевидна. Вот некоторые из них:

- Участвовали ли вы в боевых действиях?

- Проживали ли вы когда-нибудь в зоне военных действий?

- Подвергались ли вы физическому насилию в детстве?

- Подвергались ли вы сексуальному насилию в детском или подростковом возрасте?

- Вас когда-нибудь насиловали?

- Кто среди ваших родственников был убит?

- Кто среди ваших родственников имел нервный срыв?

- Кто среди ваших родственников совершил самоубийство?

- Кто в вашей семье был алкоголиком или наркоманом?

Такие вопросы выдавались пациентам в форме хорошо составленной медицинской анкеты, заполнять которую нужно было дома. Проверяющие выяснили, что если пациент ответил «да» на один из таких вопросов, лучше всего реагировать следующим образом: «Как я вижу, вы когда-то… Расскажите мне, как это повлияло на вашу жизнь в дальнейшем». Для персонала этот переход оказался непростым (потребовалось организовать обучение), однако эффективным и принесшим измеримую выгоду. Независимая организация провела анализ нейронных сетей – подход, в рамках которого искусственный интеллект создает математическую модель и анализирует скрытые закономерности - внутри базы данных по мониторингу 100000 пациентов (2 года работы) с использованием этого нового подхода: настоящий биопсихосоциальный подход к комплексному медицинскому мониторингу. Удивительно, но через год после проведения такой оценки, мы смогли увидеть снижение частоты обращений на 35% по сравнению с предыдущим годом. К тому же анализ показал снижение на 11% частоты обращений за неотложной медицинской помощью, а также трехпроцентное снижение частоты госпитализаций. Эти изменения были резкими и неожиданно сильно отличались от куда менее значительных изменений, наблюдавшихся на группе из 700 пациентов, где оценка проводилась на 20 лет раньше, когда мы работали по более привычной биомедицинской модели. Такой подход дал снижение частоты обращений к врачу на 11% по сравнению с предыдущим годом, невзирая на то, что частота направлений составляла 14%. Оценка частоты обращений за неотложной медицинской помощью, а также частоты госпитализаций в этом исследовании не проводилась. Наконец, мы обнаружили, что неожиданно значительное снижение частоты посещений врача и неотложной медицинской помощи полностью исчезло через два года после комплексного мониторинга, и наблюдался полный откат к изначальным показателям. Релевантная биопсихосоциальная информация была представлена на графиках с кристальной ясностью, однако ее никогда не использовали в последующих приемах пациентов. Интерпретация причины столь сильного снижения частоты обращений к врачам не входила в задачи ТДО-исследования, однако у терапевтов, проводивших первичную диагностику этих пациентов, сложилось ощущение, что это снижение было связано с тем, что, благодаря комплексному сбору анамнеза, пациенты смогли рассказать самые ужасные тайны своей жизни, после чего у них случился опыт понимания и принятия другим человеком. Швейцарский психолог Элис Миллер описывает такой опыт как присутствие «компетентного (enlightened) свидетеля».

Если эти результаты первого года возможно повторить, а мы считаем, что это возможно, необходимо серьезное изменение медицинской парадигмы. Такие изменения всегда открывают перед нами потрясающие возможности, однако встречают серьезное сопротивление. Философ Эрик Хоффер писал об этой проблеме в своей книге «Испытание переменами». Джеффри Мэссон в своей работе «Нападение на истину» описывает невероятное давление общества на Фрейда, вынуждавшее его отречься от своей интерпретации травматического сексуального опыта в детстве. Луиз де Сальво в монографии «Вирджиния Вульф» пишет о том, как литературные критики и литературоведы практически единогласно избегали обсуждения темы инцеста в творчестве Вульф, уделяя основное внимание высокоинтеллектуальным дискуссиям о стиле и литературных приемах.

Если предпосылки того, что мы обнаружили в ТДО-исследовании, являются долгосрочными, то проблема интеграции этой информации в клиническую практику приобретает пугающие масштабы. Проще говоря, всем нам легче разбираться с конкретными имеющимися на данный момент симптомами, чем пытаться понять весь контекст пациента, особенно, когда этот контекст включает в себя такие темы как насилие в детском возрасте и дисфункциональную семью – то есть материал, как правило защищенный социальными табу, не дающими нам исследовать эти сферы человеческого опыта. Несмотря на то, что предложенный подход в долгосрочной перспективе явно является выгодным по деньгам, и по времени, большинство из нас действует в краткосрочной перспективе и реагирует на действующие в настоящий момент факторы, как внешние, так и внутренние.

Сама природа материала ТДО-исследования уже заставляет большинство из нас ощущать дискомфорт. Зачем врачу или главе крупной медицинской организации отказываться от традиционной концепции биомедицинских заболеваний в пользу новой области, непознанной и угрожающей, с которой никого из нас не учили работать? Как терапевты, мы, как правило, фокусируем внимание на третичных последствиях, находящихся очень далеко от первичных причин, защищенных временем, социальными условностями и табу. Зачастую мы ограничиваем себя и работаем лишь с крошечной частью проблемы, с той частью, в которой мы хорошо разбираемся и чувствуем себя комфортно, выписывая препараты и используя впечатляющие технологии. Следовательно, несмотря на то, что ТДО-исследование и около 50 опубликованных работ, основанных на его результатах, вызвало значительный интеллектуальный резонанс в США и Европе в последние двенадцать лет, мы только начинаем претворять его результаты в значимые клинические или социальные действия. На то есть свои причины, которые важно принимать во внимание, если мы хотим, чтобы эта информация открыла для нас важные социальные и медицинские возможности.

ВЫВОДЫ

Влияние детского опыта, включая травматические события, часто неосознанные, является очень мощным, как изначально и говорил Фрейд и его коллеги. Это влияние долгосрочно и устойчиво, и нейробиологи сейчас занимаются описанием промежуточных механизмов, развивающихся в результате этих стрессогенных факторов. К сожалению, хотя это и противоречит результатам нашего исследования, биомедицинская модель психиатрии остается в стороне, не пытаясь воспользоваться новыми открытиями и сделать шаг навстречу друг другу.

Многие из наших наиболее серьезных проблем в сфере государственного здравоохранения являются результатом компенсаторного поведения – курения, переедания, алкоголизма и наркомании – которые дают немедленное частичное облегчение эмоциональных проблем, в основе которых лежит травматический детский опыт. Хронический стресс на ранних этапах жизни обычно не замечается и поэтому не признается в качестве вторичного этиологического механизма. Эти переживания теряются со временем и скрываются стыдом, таинственностью и социальными табу на исследование определенных тем человеческого опыта.

Результаты ТДО-исследования дают нам надежную базу для формирования новой парадигмы медицины, здравоохранения и социальной защиты населения, которая должна начинаться с комплексной биопсихосоциальной оценки всех пациентов на начальной стадии медицинского лечения. Мы на деле продемонстировали, что этот подход приемлем для пациентов, экономичен и имеет множество положительных последствий. Потенциальная выгода огромна. Не менее велика и вероятность того, что врачи и медицинская система будут сопротивляться этим изменениям. Станут ли потенциальные выгоды такого изменения парадигмы реальностью зависит от того, сможем ли мы для начала выявить и решить проблемы, лежащие в основе этого сопротивления. В реальности это потребует куда больше планирования, чем требуется для внедрения исключительно интеллектуальных или технических новшеств. Однако, наш опыт говорит о том, что это возможно.

Редактирование EMDR как терапия при синдроме хронической усталости (СХУ) Лиз Ройль (Статья)
Лиз Ройль
Болтон, Ланкашир, Великобритания
 
Journal of EMDR Practice and Research, Volume 2, Number 3, 2008
 
Синдром хронической усталости (СХУ) – состояние, для которого характерна необычная и устойчивая усталость, которую нельзя объяснить другими заболеваниями и которая ведет к значительному снижению уровня активности. На данный момент в качестве терапии предлагаются такие психотерапевтические процедуры, как когнитивно-поведенческая терапия, фармакологические интервенции и дозированная физическая нагрузка. В данной статье рассматривается эффективность переработки и десенсибилизации путем движения глаз (EMDR) при СХУ. Рассматривается клинический случай применения EMDR при работе с 49-летним мужчиной, страдавшим от приводившего к потере трудоспособности СХУ на протяжении 5 лет, несмотря на применение других видов терапии. Через 9 сессий клиент сообщил, что уровень энергии значительно возрос, потребность во сне сократилась (с 15–20 часов до 9,5 часов в сутки), и он смог вернуться к трудовой деятельности. Результаты работы подтверждают, что EMDR-терапия может быть полезна для лечения СХУ в рамках индивидуального плана терапии.
 
Ключевые слова: синдром хронической усталости; EMDR; эффективность терапии; адаптивная переработка информации; клинический случай
Согласно данным Центров по контролю и профилактикой заболеваемости, в США от синдрома хронической усталости страдает более миллиона человек (Centers for Disease Control & Prevention, 2007). Статистика Ассоциации миалгической энцефалопатии (2007) говорит о том, что в Великобритании от СХУ и связанной с ним МЭ (миалгическая энцефалопатия) страдает около 250 000 человек. СХУ определяется как «клинически оцениваемая, необъяснимая устойчивая или рецидивирующая хроническая усталость, появившаяся недавно или в конкретный период времени, не являющаяся результатом текущего напряжения, не снимающаяся отдыхом и приводящая к значительному снижению уровня активности в профессиональной, образовательной, социальной или личной сфере» (Centers for Disease Control & Prevention, 2008). Кроме того, для постановки диагноза СХУ требуется одновременно присутствие четырех или более связанных с этим диагнозом симптомов. (см.Таблица 1).
 
СХУ встречается во всех возрастных группах, у маленьких детей и пожилых людей, но большинство случаев заболевания приходится на людей от 20 до 40 лет (CDC, 2007). Тяжесть заболевания может быть очень разной, начиная от непривычно сильной усталости после стрессовых событий и заканчивая полной недееспособностью. Предполагается, что в 6% случаев СХУ излечение наступает в течение полугода без каких-либо интервенций (Thomas et al., 2006). Однако, если врачебное вмешательство необходимо, Национальный Институт Медицины рекомендует три следующих варианта терапии (NICE, 2007):
 
Фармакологические интервенции, включая антидепрессанты и кортикостероидные препараты 
Терапия постепенно возрастающей физической нагрузкой (Определяется целесообразный базовый уровень физической активности. Продолжительность занятий затем постепенно увеличивается согласно плану, который составляется индивидуально. Далее активность постепенно увеличивается, когда человек в состоянии выдержать новую нагрузку). 
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) предполагает, что основной причиной СХУ являются психологические процессы. Согласно результатам исследований КПТ не только помогает некоторым пациентам с СХУ справиться с воздействием хронического заболевания, но и учит их справляться с симптомами и улучшает уровень функционирования пациента в целом (Antoni & Weiss, 2003; Bazelmans et al., 2005; Deale et al., 1997, 1998; Kroenke & Swindle, 2000; Nezu & Maguth Nezu, 2001; NICE, 2007; Raine et al., 2002; Saxty & Hansen, 2005). Однако некоторые исследователи ставят под сомнение эффективность КПТ (Bazelmans & Huibers, 2005; Huibers et al., 2004; Leone et al., 2006; Van Hoof, 2003). Knoop et al. (2007) сделали обзор литературы по СХУ, принимая во внимание субъективное ощущение усталости у пациента и его здоровье, и обнаружили, что значительно улучшение после КПТ возможно, а также возможно и полное выздоровление.
 

Симптомы, которые могут указывать на присутствие СХУ/МЭ

 
Когнитивная дисфункция, например сложности с мышлением, неспособность концентрироваться, нарушения краткосрочной памяти, сложности с подбором слов, планированием/организацией мыслей и обработкой информацииТрудности со сном, например, бессонница, гиперсомния, ощущение усталости после сна, нарушения цикла сна и бодрствования Мышечная и/или суставная боль, мультилокализованного характера и при отсутствии воспаления. 
Головные боли 
Болезненные лимфатические узлы без патологического увеличения 

Боли в горле 
Симптомы общего недомогания, напоминающие «простуду» 
Головокружение и/или тошнота 
Пальпитации при отсутствии выявленной кардиопаталогииФизические или психические усилия ухудшают симптомы
По материалам National Institute for Clinical Excellence (2007), p. 13. 

 
Они утверждают, что исследования в области СХУ предоставили достаточно доказательств эффективности КПТ при сложных дисфцункцональных когнициях относительно эффективности отдыха и стимулировании постепенной активности.
Suraway и другие (1995) предположили, что как только у пациента появился устойчивый СХУ, симптомы могут поддерживаться множеством разных факторов. Такая идея полностью согласуется с классической моделью эмоционального дистресса, применяемой в КПТ (Beck, 1976), а когнитивные, поведенческие, аффективные и физиологические факторы закрепляют и продлевают симптомы. Действительно, подтверждено влияние на поддержание и ухудшение симптоматики СХУ таких факторов, как система верований и убеждений пациента, а также дисфункциональные когниции (Abbey, 1996; Deale et al., 1998; Suraway et al., 1995; Taillefer et al., 2002), депрессия (Taillefer et al., 2002), социокультурные влияния (Fennel, 1995; Prins et al., 2004), и стресс (Antoni & Weiss, 2003). Среди общих тем в психотерапии пациентов с СХУ можно назвать следующие: стремление к самоутверждению, чрезмерно напряженный, насыщенный образ жизни перед началом СХУ, перфекционизм и другие дезадаптивные убеждения (Abbey, 1996). В теоретическом и эмпирическом обзоре литературы, Deary и другие (2006) исследовали доказательную базу модели КПТ при терапии СХУ. Рассматривая вероятный механизм появления симптома, они пришли к выводу, что работая с когнитивными и поведенческими факторами в случае СХУ, КПТ приводит к улучшению физических симптомов. Deale и другие (1998) сообщали о влиянии убеждений о болезни на результат рандомизированных контролируемых исследований при использовании КПТ или релаксации. Каузальная атрибуция (объяснение причины возникновения симптомов – прим. пер.) и убеждения о физических нагрузках, активности и отдыхе записывались до и после терапии 60 пациентов с СХУ. Хорошие результаты в обеих группах были связаны с изменением избегающего поведения и соответствующими убеждениями, а не каузальной атрибуцией.
 
Поскольку избыточный стресс, несчастные случаи травматические события могут быть определяющими факторами СХУ (Antoni & Weiss, 2003; Crofford, 2007; Heim et al., 2004; Heim et al., 2006), можно выдвинуть гипотезу о том, что терапия, работающая с психологической травмой и беспокойством, может быть полезной для пациентов с СХУ. Десенсибилизация и переработка путем движения глаз (EMDR) – это психотерапевтическая процедура, изначально созданная для терапии психологических последствий травматического опыта и рекомендована в качестве эффективного метода лечения посттравматического стрессового расстройства (Bleich et al., 2002; Bisson & Andrew, 2005; Chemtob et al., 2000; Clinical Resource Efficiency Support Team [CREST, 2003]; Department of Veterans Affairs & Department of Defense, 2004). В последнее время EMDR эффективно применяется для терапии других психологических проблем, например, тревожных расстройств, (Shapiro, 2005), викарная травма (Keenan & Royle, in press), дисморфическое расстройство (Brown et al., 1997), непсихотическая патологическая ревность (Keenan & Farrell, 2000), и фантомные боли (Schneider et al., 2008).
 
Модель адаптивной переработки информации EMDR говорит о том, что большая часть психопатологии уходит корнями в стрессогенный прошлый опыт, который не был адекватно переработан (Shapiro, 2001). Когда новая информация не перерабатывается адекватным образом, ассоциативно связанные с ней мысли, образы, эмоции и физические ощущения сохраняются неправильно и становятся навязчивыми или затопляющими, а также приводят к текущей дисфункции. Согласно этой модели, СХУ рассматривается как сочетание симптомов, в основе которых лежит неадекватная переработка предшествующего стрессогенного опыта.
 
Считается, что EMDR способствует адаптивной переработке, при которой всплывают ассоциации между дисфункционально сохраненным материалом и более адаптивной информацией. Это приводит к снижению эмоционального дистресса, научению и «осмыслению» опыта (Shapiro, 2001). Стандартный EMDR-протокол (Shapiro, 2001) включает в себя выявление утверждения, выражающего дезадаптивную самооценку, ассоциируемую с картинкой. Эта «негативная когниция» представляет собой текущую интерпретацию себя клиентом и как правило ассоциируется с негативными чувствами, например, стыдом, бессилием и неспособностью. Один из результатов АПИ – трансформация негативного образа себя и связанного с ним стрессогенного материала, в более реалистичный, уместный и адаптивный взгляд. Как уже говорилось выше, исследования показывают, что дисфункциональные когниции пациента обладают способностью поддерживать симптомы СХУ. Следовательно, это положение легло в основу обоснования применения EMDR с пациентами с СХУ в нижеследующем анонимном анализе клинического случая. На момент написания этой статьи в ходе поиска по базам PsycINFO и Medline не было обнаружено опубликованных результатов исследований применения EMDR в терапии СХУ. Этот случай демонстрирует применимость EMDR в терапии СХУ, следовательно, исходя из позитивных результатов терапии можно предположить, что необходимо дальнейшее исследование в форме анализа большего количества клинических случаев.
 

Представление случая

 
Энди, женатому мужчине 49 лет, отцу двоих детей, поставили диагноз «синдром хронической усталости» в 2002 году. Следующие несколько лет он проходил лечение в государственной клинике, специализирующейся на лечении МЭ/СХУ. Терапия состояла из терапии дозированными физическими нагрузками и антидепрессантов, однако прогресса у пациента не наблюдалось. В начале 2006 года Энди также направили на краткосрочную ориентированную на решение терапию, и именно этот терапевт затем направил его к автору статьи. Гиперсомния оказывала огромное негативное влияние на жизнь Энди, зачастую он спал по 15–20 часов в день, и уставал физически и психически даже от простых домашних дел. С 2002 года он дважды пытался вернуться на работу, но затем у него снова случался рецидив, и усталость сделала его полностью недееспособным. С 2003 года он не мог работать. Энди пребывал в подавленном настроении, с ним часто случались вспышки гнева, направленные на членов семьи. Он никогда не прибегал к насилию, однако управление гневом было одной из первоочередных задач в его терапии.
 

Жалобы

 
Помимо гиперсомнии Энди страдал от когнитивной дисфункции. Он говорил, что не может концентрироваться, страдает от проблем с краткосрочной памятью, а также испытывает трудности с подбором слов и упорядочиванием мыслей. Психические усилия усиливали физическую усталость, особенно тяжело ему давались длительные телефонные разговоры, работа за компьютером и работа с документами. Энди также говорил о таких симптомах, как раздражительность, навязчивые мысли и образы, связанные с предыдущими стрессорами на работе, а также необъяснимое ощущение покалывания в ногах. Себя он оценивал крайне негативно. Энди сказал своему терапевту, что он прошел путь от крайне успешного человека в плане карьеры до полного «неудачника». Во время разговора Энди то и дело перемежал свою речь негативным утверждениями вроде «Я не справляюсь», «Я не контролирую» и «Я не могу ничего с этим сделать».
 

Анамнез

 
Энди заболел после периода, который он описывал как продолжительный период очень интенсивной работы, в том числе сверхурочной. Это, а также изменение его профессиональной роли в крупной корпорации, привело к тому, что он стал ощущать, что не способен соответствовать постоянно возрастающим требованиям. В 2002 году, после семи лет крайне напряженной в физическом и эмоциональном отношении работы, он дошел до крайней степени переутомления, которую сам он описывал как «полное физическое отключение». Среди других значимых событий можно упомянуть смерть отца двумя годами ранее, после продолжительной болезни, а также период перед постановкой диагноза СХУ, когда он жил в постоянном страхе потерять работу из-за сокращений штата на его работе. Детство, по его словам, было довольно обычным, без каких-либо тяжелых событий или периодов стресса. Энди утверждал, что до стрессовой ситуации на работе у него никогда не было негативных мыслей о себе, и он всегда воспринимал себя, как уверенного и талантливого человека. Также Энди сообщил, что внутри семьи царят близкие и поддерживающие отношения.
 

Оценка

 
На сессии, посвященной оценке, Энди описал себя так: «… напряженный, все время срываюсь из-за каких-то мелочей и очень устаю. (Моя) реакция совершенно неадекватна… страдаю от флешбэков, в основном связанных с работой. Не могу ничего делать… понятия не имею, как начать выздоравливать, снова принимаю антидепрессанты». Он спал по 15-20 часов в сутки, и даже самые простые домашние дела вроде стирки полностью лишали его сил, как физических, так и психических.
 

Концептуализация случая

 
Всего у нас с Энди было девять сессий за 4 месяца. Мы встречались раз в неделю, к концу терапии интервал между сессиями увеличивался. Согласно 8 фазам EMDR-терапии (Shapiro, 2001), первые несколько сессий были посвящены сбору анамнеза и подготовке Энди к работе в EMDR. Мы прояснили его текущие копинговые стратегии, а затем освоили дыхательные техники и релаксацию. Быстро удалось установить хороший раппорт и найти безопасное место. В ходе составления плана терапии были выявлены конкретные мишени для переработки – воспоминания, которые, как казалось, запустили патологический процесс, а также ситуации в настоящем, которые усиливали дисфункцию. Энди выявил три группы воспоминаний с общими ключевыми словами (негативными когнициями), которые были объединены в кластеры для получения эффекта генерализации. Ниже перечислены эти группы в хронологическом порядке:
Энди испытывает затопление на работе и отчаянно пытается сохранить контроль над ситуацией, все чаще и чаще работая сверхурочно.Энди понимает, что как бы он ни старался, все равно он не сможет соответствовать возрастающим и постоянно меняющимся требованиям работодателей.Возникший во время нахождения на больничном страх, что ему придется снова вернуться на работу, и повторное заболевание.
 

Ход терапии и оценка прогресса

 
EMDR-протокол рекомендует начинать работать с самого раннего воспоминания, вызывающего беспокойства. Следовательно, как только Энди был готов к фазе EMDR, было принято решение переработать его воспоминания о затоплении, которое он испытывал на работе. Его попросили выделить одно событие, которое представляло бы собой весь кластер. Картинка, которая пришла к нему: он стоит на своем рабочем месте и выглядит как «развалина», «надо сделать слишком много», негативное утверждение о себе – «Я – неудачник». На вопрос о позитивной когниции Энди в конце концов ответил «Я могу быть успешным», однако оценил Достоверность позитивной когниции (ДПК) на 2 по шкале от 1–7, что указывает на низкую достоверность. Энди сказал, что чувствовал «летаргию, негатив, как мокрый лист салата». Физиологическая реакция на картинку – ощущение, что его «тело вибрирует, кружится голова». Показатель по Шкале Субъективного Беспокойства (ШСБ) был 9, по шкале от 0–10, что указывало на высокую степень беспокойства. Энди был предложено подумать об этой картинке, одновременно с этим осознавая свою физиологическую реакцию и негативную когницию «Я – неудачник». Затем терапевт проводил саккадическую визуальную стимуляцию.
 
Между сетами движений глаз Энди говорил о том, что у него всплывает множество быстро сменяющих друг друга фрагментов воспоминаний, связанных с работой, заболеванием и семейной жизнью. Он отмечал «ощущение безнадежности», «отсутствия энергии» и «я вижу себя лежащим в кровати».
 
Энди было предложено просто подумать об этом, и за этим последовало еще несколько сетов. Первая сессия была незавершенной (хотя ШСБ снизился до 6) и во время закрытия сессии была проведена оценка безопасности, а также клиенту напомнили о том, что переработка может продолжаться. Энди вел дневник, в который записывал свои мысли, чувства, воспоминания и сны между сессиями, чтобы отслеживать изменения и переработку, а также выявлять материал для работы на последующих сессиях.
На следующей сессии Энди сообщил, что в последующие 24 часа после сессии у него повысился уровень энергии, а также сам рассказал о моментах, когда был способен что-то делать на прошедшей неделе. Однако, во время повторной оценки, когда Энди попросили оценить степень беспокойства, связанного с событием, над которым он работал на прошлой неделе, оказалось, что ШСБ поднялось до 6 и необходима повторная переработка. Когда Энди спросили, какие слова лучше всего подходят к этой картинке, он тут же ответил: «Это я во всем виноват. Я должен был что-то сделать». Картинка, в которой Энди стоит посреди «завала бумажной работы», привела к таким эмоциям, как «ошеломленность, грусть и вина», а также к физическим ощущениям покалывания в ногах и предобморочного состояния. Позитивная когниция у Энди была «Я в этом не виноват», ДПК – 1.
 
На этой сессии между сетами движений глаз Энди все чаще смотрел на ситуацию позитивно, заявляя «Я в этом не виноват», «проблема в них (в корпорации), а не во мне».
 
Несмотря на то, что сессия снова не была завершена, Энди был уверен в том, что произошла какая-то адаптивная переработка информации. Действительно, во время повторной оценки в начале следующей сессии, Энди сообщил, что у него прекратились навязчивые мысли и образы, связанные с рабочим местом, ШСБ оказалось 0, и он явно мог снять с себя ответственность за случившееся. Несмотря на то, что значительных изменений в отношении усталости и гиперсомнии не произошло, Энди чувствовал, что работа в EMDR оказалась полезна для темы гнева и образа себя, и у него появилась мотивация работать дальше по плану терапии.
 
Последняя мишень для десенсибилизации (на сессии 7) была связана с его текущим страхом возвращения на работу и отсутствием контроля и желания вкладываться в будущее. У Энди появилась картинка, в которой он находится на рабочем месте, охваченный тревогой, чувство страха и НК «Я уязвим». ШСБ оказалось 10. Было сложно определить позитивную когницию для этой картинки, но в конце концов его устроил вариант «Я могу защитить себя», ДПК равнялось 1. Физиологическая реакция на картинку и негативную когницию была «тяжесть в плечах и напряжение в груди».
 
Между сетами движений глаз Энди говорил, что страх усиливается, ему пришла мысль «они (корпорация) могут заставить меня вернуться к этому», «они дергают меня за ниточки».
 
После следующих сетов у Энди случился инсайт, что во время той рабочей ситуации в прошлом его единственным спасением от завышенных требований становился сон. Поэтому теперь состояние не сна, бодрствования, служило триггером, вызывавшим у него страх, что сейчас к нему предъявят непомерные требования, которые приведут к повышенной тревожности и истощению. Следующие сеты привели к внутреннему конфликту: «Я хочу доказать им, что они неправы (вернувшись на работу)» и «Если мне станет лучше, мне придется вернуться», потом «Я мог сделать это» и «Я не могу доверять им свое благосостояние… им нет до этого никакого дела».
Энди исследовал свое будущее и возможные варианты, включая возвращение в среду, которую он описывал как «токсичную». Если бы Энди стало лучше, ему бы пришлось вернуться, а он не доверял ни работодателю, ни своей способности защитить себя. На этом этапе терапевт Энди попросил его представить, каким образом он мог бы контролировать ситуацию хотя бы немного, «просто подумайте об этом», после чего последовал еще сет движений глаз. Во время этого сета Энди начал понимать, что у него есть определенная сила в этой ситуации, что он способен сделать выбор и защитить себя. После этого сета Энди заметно расслабился и сам пришел к решению этой дилеммы. После следующих сетов он естественным образом пришел к убеждению, что он может сделать выбор и защитить себя, и во время инсталляции позитивной когниции ДПК поднялась до 7.
 
Это был последний необходимый прорыв, после которого уровень энергии у Энди резко возрос. Следующие две сессии происходили с регулярностью раз в месяц, чтобы дать Энди время исследовать новое самоощущение, свои цели, и постепенно совершать небольшие изменения, продолжая получать поддержку терапевта.
 

Результаты терапии

 
Через шесть месяцев после окончания терапии Энди был настроен оптимистично, вел активный образ жизни, многое менял и планировал будущее. Несмотря на то, что Энди принял решение не возвращаться к своему бывшему работодателю, он возобновил работу в другом окружении и наслаждался ощущением осмысленности и построения новой жизни. Члены семьи отмечали, что он изменился. Сам Энди говорил, что его положение «улучшилось так, как я даже и не мечтал. (В отпуске) я чувствовал себя настолько расслабленно и нормально, что смог совершать прогулки по пять миль, не испытывая серьезной усталости. За неделю я совершил пять таких прогулок… как это было здорово!». Долгосрочный мониторинг через 12 месяцев после окончания терапии показал, что Энди спит в среднем 9,5 часов. Прогресс сохранился, уровень активности и удовольствие от работы тоже.
 

Предпосылки терапии и рекомендации для терапевтов и студентов

 
Этот случай демонстрирует применение EMDR-терапии с пациентом, страдавшим от СХУ в течении 6 лет и получившим возможность восстановить качество жизни и способность с надеждой смотреть в будущее. Согласно модели АПИ, лежащей в основе EMDR-терапии, выявление и переработка этиологических событий приводит к уменьшению интенсивности симптомов (Shapiro, 2001). Самые ранние воспоминания, о которых сообщил Энди, не относились к детскому или подростковому периоду. Они были связаны с началом чувства переутомления и появлением НК «Я – неудачник» перед постановкой диагноза СХУ. С точки зрения АПИ эти ощущения физического истощения и эмоционального затопления были неадекватно переработаны. Эти переживания затем стали навязчивыми, как и образный ряд, связанный с этими воспоминаниями, что и привело к развитию СХУ. Модель АПИ предполагает, что EMDR-терапия стимулирует переработку такого дисфункционально сохраненного материала. Проработав в качестве мишени воспоминания об истощении и эмоциональном затоплении, Энди смог перейти от дисфункциональных и поддерживающих симптом негативных когниций к позитивным, дающим силы когнициям, и смог по-новому взглянуть на свое текущее положение.
 
Поскольку СХУ определяется симптоматикой, а не лежащей в его основе причиной, то на самом деле этот диагноз может быть связан с множеством разных состояний, для всех из которых будут характерны схожие симптомы. (ME Association, 2007). Следовательно, маловероятно, что какой-то один вид терапии будет работать во всех случаях. Вышеописанный случай говорит в пользу идеи о том, что EMDR-терапия может оказаться полезной, если в основе СХУ лежит избыточный стресс, несчастные случаи или травматические события. Таким пациентам, как Энди, страдающим от негативной самооценки, навязчивых мыслей и образов, EMDR-терапия может быть эффективна для переработки дезадаптивных убеждения и связанных с ними соматических симптомов. Терапия Энди состояла всего из девяти сессий, что доказывает эффективность терапии в его случае. Пациентам с диагнозом СХУ, имеющим в анамнезе более ранние психологические травмы, потребуется более комплексная терапия, включающая в себя последовательную переработку более раннего важного опыта помимо тех событий, которые непосредственно связаны с текущей симптоматикой.
 
Поскольку приведенный пример – клинический случай, нельзя полностью исключать эффект плацебо. Однако, тот факт, что симптомы СХУ к Энди не вернулись и по результатам проведенного через 12 месяцев мониторинга, можно сказать, что имеет место устойчивый позитивный эффект. Для рассмотрения эффективных вариантов терапии СХУ требуется больше клинических исследований. Этот случай демонстрирует применимость EMDR-терапии при работе с СХУ, а позитивные результаты указывают на необходимость дальнейших исследований, в которых будет задействовано большее количество пациентов, проходящих EMDR-терапию в качестве первичной терапии. В этих исследованиях можно для начала сфокусироваться на группе клиентов, у которых СХУ, скорее всего, объясняется повышенным стрессом, несчастными случаями или травматическими событиями. Дальнейшее исследование эффективности EMDR-терапии в лечении пациентов с СХУ должно принимать во внимание компетентность терапевта, степень соответствия EMDR-протоколу и использование психометрической диагностики усталости (контрольный список вопросов о силе индивидуума) и функциональной инвалидности (профиль влияния болезни) в качестве количественных характеристик измерения прогресса.
 

Список литературы

 
Abbey, S. E. (1996). Psychotherapeutic perspectives on chronic fatigue syndrome. New York: Guilford Press.
Antoni, M. H., & Weiss, D. E. (2003). Stress and immu- nity. In L. A. Jason, P. A. Fennell, & R. R. Taylor (Eds.), Handbook of chronic fatigue syndrome (pp. 527–545). New York: Wiley.
Bazelmans, E., & Huibers, M. J. H. (2005). A qualitative analysis of the failure of CBT for chronic fatigue con- ducted by general practitioners. Behavioural and Cogni- tive Psychotherapy, 33(2), 225–235.
Bazelmans, E., Prins, J. B., Lulofs, L., & Van der Meer, J. W. M. (2005). Cognitive behaviour group therapy for chronic fatigue syndrome: A non-randomised waiting list controlled study. Psychotherapy and Psychosomatics, 74(4), 218–224.
Beck, A. (1976). Cognitive therapy and the emotional disorders. New York: Meridian.
Bisson, J., & Andrew, M. (2007). Psychological treatment of post-traumatic stress disorder (PTSD). Cochrane Data- base of Systematic Reviews, Issue 3, Art. No. CD003388.
Bleich, A., Kotler, M., Kutz, E., & Shaley, A. (2002). Guide- lines for the assessment and professional intervention with terror victims in the hospital and community, A position paper of the (Israeli) National Council for Mental Health.
Brown, K. W., McGoldrick, T., & Buchanan, R. (1997). Body dysmorphic disorder: Seven cases treated with eye movement desensitisation and reprocessing. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 25(2), 203–207.
Centers for Disease Control & Prevention. Retrieved September 11, 2007, from www.cdc.gov/cfs/
Centers for Disease Control & Prevention. Retrieved July 12, 2008, from www.cdc.gov/cfs/cfsdefinitionHCP.htm
Chemtob, C. M., Tolin, D. F., van der Kolk, B. A., & Pitman, R. K. (2000). Eye movement desensitisation and reprocessing. In E. B. Foa, T. M. Kean, & M. J. Friedman (Eds.), Effective treatments for PTSD: Practice guidelines from the International Society for Traumatic Stress Studies (pp. 139–155, 333–335). New York: Guilford.
Clinical Resource Efficiency Support Team (CREST). (2003). The management of post traumatic stress disorder in adults. Belfast: Northern Ireland Department of Health.
Crofford, L. J. (2007). Violence, stress and somatic symp- toms. Trauma, Violence & Abuse, 8(3), 299–313.
Deale, A., Chalder, T., Marks, I., & Wessely, S. (1997). Cog- nitive behaviour therapy for chronic fatigue syndrome: A randomized controlled trial. American Journal of Psy- chiatry, 154, 408–414.
Deale, A., Chalder, T., & Wessely, S. (1998). Illness beliefs and treatment outcome in chronic fatigue syndrome. Journal of Psychosomatic Research, 45(1), 77–83.
Deary, V., Chalder, T., & Sharpe, M. (2007). The cognitive behavioural model of medically unexplained symptoms: A theoretical and empirical review. Clinical Psychology Review, 27(7), 781–797.
Department of Veterans Affairs & Department of De- fense. (2004). VA/DoD clinical practice guidelines for the management of post traumatic stress. Washington, DC: Author.
Fennel, P. A. (1995). CFS sociocultural influences and trauma: Clinical considerations. Journal of CFS, 1(3–4), 159–173.
Heim, C., Bierl, C., Nisenbaum, R., Wagner, D., & Reeves, W. C. (2004). Regional prevalence of fatiguing illnesses in the United States before and after the terrorist attacks of September 11, 2001. Psychosomatic Medicine, 66(5), 672–678.
Heim, C., Wagner, D., Maloney, E., Papanicolaou, D. A., Solomon, L., Jones, J. F., et al. (2006). Early adverse ex- perience and risk for chronic fatigue syndrome. Archives of General Psychiatry, 63(11), 1258–1266.
Huibers, M. J. H., Beurskens, A. J. H. M., Van Schayck, C. P., Bazelmans, E., Metsemakers, J. F. M., Knottnerus, J. A., et al. (2004). Efficacy of cognitive-behavioural therapy by general practitioners for unexplained fatigue among employees: Randomised controlled trial. British Journal of Psychiatry, 184(3), 240–246.
Keenan, P. S., & Farrell, D. P. (2000). Treating non- psychotic morbid jealousy with EMDR, utilising cog- nitive interweave. A case report. Counselling Psychology Quarterly, 13(2), 175–189.
Keenan, P., & Royle, E. (2008). Vicarious trauma and first responders: A case study utilising eye movement desen- sitisation and reprocessing (EMDR) as the primary treat- ment modality. International Journal of Emergency Mental Health, 9(4), 291–298.
Knoop, H., Gielissen, M. F. M., & White, P. D. (2007). Is a full recovery possible after cognitive behavioural ther- apy for chronic fatigue syndrome? Psychotherapy and Psy- chosomatics, 76(3), 171–176.
Kroenke, K., & Swindle, R. (2000). Cognitive-behavioral therapy for somatisation and symptom syndromes: A critical review of controlled clinical trials. Psychotherapy and Psychosomatics, 69(4), 205–215.
Leone, S. S., Huibers, M.J.H., Kant, I., van Amelsvoort, L.G.P.M., van Scayck, C. P., Bleijenberg, G., et al. (2006). Long-term efficacy of cognitive-behavioral therapy by general practitioners for fatigue: A 4-year follow-up study. Journal of Psychosomatic Research, 61(5), 601–607.
ME Association. (2007). Retrieved June 11, 2007, from www.meassociation.org.uk
National Institute for Clinical Excellence. (2005). The man- agement of post traumatic stress disorder (PTSD) in adults and children in primary and secondary care. London: Author.
National Institute for Clinical Excellence. (2007). Chronic fatigue syndrome myalgic encephalomyelitis (or encephalopa- thy). Diagnosis and management of CFS/ME in adults and children. London: Author.
Nezu, A. M., & Maguth Nezu, C. (2001). Cognitive- behaviour therapy for medically unexplained symptoms: A critical review of the treatment literature. Behavior
Therapy, 32(3), 537–583.
Prins, J. B., Bos, E., Huibers, M. J. H., Servaes, P., van der
Werf, S. P., van der Meer, J. W. M., et al. (2004). Social support and the persistence of complaints in chronic fatigue syn- drome. Psychotherapy and Psychosomatics, 73(3), 174–182.
Raine, R., Haines, A., Sensky, T., Hutchings, A., Larkin, K., & Black, N. (2002). Systematic review of mental health interventions for patients with common somatic symp- toms: Can research evidence from secondary care be ex- trapolated to primary care? British Medical Journal, 325, 1082–1093.
Saxty, M., & Hansen, Z. (2005). Group cognitive behavioural therapy for chronic fatigue syndrome: A pilot study. Be- havioural and Cognitive Psychotherapy, 33(3), 311–318.
Schneider, J., Hofman, A., Rost, C., & Shapiro, F. (2008). EMDR in the treatment of phantom limb pain. Pain Medicine, 9(1), 76–82.
Shapiro, F. (2001). Eye movement desensitisation and repro- cessing: Basic principles, protocols and procedures (2nd ed.). New York: Guilford Press.
Shapiro, R. (2005). Solutions: Pathways to healing. New York: Norton.
Suraway, C., Hackman, A., Hawton, K., & Sharpe, M. (1995). CFS: A cognitive approach. Behavioural Research Therapy, 33, 535–544.
Taillefer, S. S., Kirmayer, L. J., Robbins, J. M., & Lasry, J. C. (2002). Psychological correlates of functional status in CFS. Journal of Psychosomatic Research, 53, 1097–1106.
Thomas, M., Sadlier, M., & Smith, A. (2006). The effect of multi convergent therapy on the psychopathology, mood and performance of chronic fatigue syndrome pa- tients: A preliminary study. Counselling & Psychotherapy Research, 6(2), 91–99.
Van Hoof, E. (2003). Cognitive behavioural therapy as cure-all for CFS. Journal of Chronic Fatigue Syndrome, 11(4), 43–47.
Wearden, A., Morriss, R., Mullis, R., Strickland, P., Pearson, D., Appleby, L., et al. (1998). A double-blind placebo con- trolled trial of fluoxetine and graded exercise for CFS. British Journal of Psychiatry, 172, 485–490.
Correspondence regarding this article should be directed to Liz Royle, Pathways Through Trauma, 13 Chorley Old Road, Bolton, Lancashire, UK. E-mail: liz.royle@ pathwaysthroughtrauma.co.uk
STOP Неаккредитованные тренинги EMDR

Уважаемые коллеги,

В последнее время участились случаи преподавания EMDR коллегами, являющимися нашими выпускниками и членами ассоциации, однако, не прошедшими специальной подготовки в качестве тренера EMDR.
 
Одной из важных целей ассоциации является поддержание высоких стандартов подготовки специалистов, использующих метод в работе. Это отражает этические ценности компетентности терапевта, безопасности клиентов и будущее метода.
 
"Обучение этому виду терапии требует сложной и обширной образовательной программы и все международные EMDR ассоциации взяли на себе обязательства обучать этому однотипным и структурированным способом в разных странах. Основываясь на данных исследований, методология обучения постоянно пересматривается и обновляется, а также постоянно оценивается, чтобы гарантировать самые высокие стандарты обучения. Эти рекомендации (методическое руководство) выдаются Европейской Ассоциацией EMDR"
 

В связи с этим, просим Вас ознакомиться со следующей информацией:

1.Требования международной Ассоциации и Института EMDR к подготовке ведущего Базового тренинга:
Процесс подготовки тренера предполагает следующие ступени:
- Аккредитация в качестве Практика EMDR (Сертифицированный терапевт EMDR) - Аккредитация в качестве консультанта - супервизора EMDR - Аккредитация в качестве тренера EMDR
С требованиями к соискателям Вы можете ознакомиться по ссылке >> Обучение\Порядок аккредитации
-Тренер Базового тренинга EMDR должен являться аккредитованным тренером EMDR (сертификат EMDR Europe), супервизором EMDR и пройти подготовку в качестве фасилитатора тренинга под руководством опытного ведущего Базового тренинга.
- Тренинг должен быть одобрен (аккредитован) Национальной ассоциацией.
2. Пункт 1.4. этического кодекса Ассоциации - Компетентность
п 1.4.Стандарт обучения и преподавания:
"Выступая в роли преподавателей, EMDR-терапевты должны обладать достаточным образованием, иметь аккредитацию преподавать, и быть сертифицированными как тренеры EMDR...".
См. Этический кодекс Ассоциации EMDR России
Мы приветствуем просветительскую деятельность, касающуюся EMDR - открытые лекции и семинары, в которых происходит знакомство с методом (теоретическое введение в метод), демонстрации и обсуждения. А так же рады, если Вы захотите поделиться с коллегами, прошедшими базовое обучение, своими наработками, информацией о специальных протоколах, опытом интеграции EMDR с другими методами и другой информацией, касающейся продолжения обучения.
ОДНАКО, следующие критерии обучающего мероприятия Ассоциация квалифицирует как неаккредитованный тренинг, не соответствующий стандартам качества обучения, принятым международным Институтом EMDR:
- Многодневное обучение (более 8 часов) методу с прохождением полного протокола; - Наличие практики в парах; - Использование методических материалов Базового тренинга EMDR - Обещание, что после прохождения обучения, участники будут обладать достаточным уровнем квалификации для применения его в практике.
Игнорирование этих условий ведет к исключению из ассоциации согласно Уставу ассоциации и публичному опровержению статуса мероприятия.
 
Надеемся на Ваше понимание и просим содействия в распространении этой информации.
с уважением, Оргкомитет Ассоциации EMDR России
www.emdr.ru
Итоги работы Ассоциации в 2016

Дорогие коллеги!

 

Подводя итоги 2016 го, мы хотим поделиться ими с вами. 2016 был интересным и плодотворным для Ассоциации:

 

Наши круги расширяются: в этом году у нас 27 новых членов из Москвы, Санкт-Петербурга, Самары и Екатеринбурга.

Открыты три постоянные супервизорские группы в Москве (Ю.Локкова и Н. Градовская и Ю.Сорокина) и Санкт-Петербурге (Ю.Малик, О.Наливаева, Ю.Глазкова). Теперь супервизорская поддержка еще ближе и на русском языке.

Мы переводим интересные материалы об EMDR (дополнительные протоколы, статьи и интервью, материалы конференций) и регулярно проводим мероприятия, на которых знакомим с ними. В этом году мы провели следующие встречи:

- Протокол работы со специфическими фобиями и страхами (De John)( Н.Градовская, Москва)

- Групповой протокол EMDR: рабочие тетради, используемые в краткосрочной терапии с группой (Е.Казенная, Ю.Сорокина, Москва)

- FSAP – протокол работы с фиксированными чувствами, формирующими зависимое поведение (Ю.Локкова, Москва)

- Диссоциация личности в комплексной травме и EMDR. По следам статей Онно Ван дер Харт (Е.Казенная, Е.Дивид)

- EMDR в работе с детьми – Адаптированный протокол для детей (Н.Камелина, О.Симонова, М.Шапиро, Н.Градовская, Москва)

- Доклад по материалам семинара Джоанни Спирингс «Ошибки EMDR – что делать?» (О.Наливаева, Санкт-Петербург).

- Протокол FSAP Миллера (Н.Ермакова, Санкт-Петербург)

Для членов ассоциации открыта он-лайн библиотека, где выкладываются видео Мастерских, доклады и материалы прошедших конференций, а так же диагностические материалы и другая информационная поддержка.

Помимо внутренних встреч, мы знакомим с EMDR коллег, выступая на конференциях и в психологических центрах, налаживаем сотрудничество с учебными заведениями:

-Центр помощи семье и детям (Санкт-Петербург) – Ю.Глазкова, Н.Десятник, О.Наливаева

- «Оптимизация копинг-поведения клиента с помощью EMDR: техника расширения ресурсов» - IV-я Международная научная конференция "Психология стресса и совладающего поведения: ресурсы, здоровье, развитие", 22-24 сентября 2016, Кострома – Сорокина Ю.С.

- "Психологическая антропология и антропопрактика", Москва, 10-11 октября 2016. "Применение EMDR в зонах чрезвычайных ситуаций" - Казённая Е.

- "Сравнение терапевтического и клиентского опыта понимающей психотерапии и EMDR" 24-26 июня 2016 научно-практическая конференция по понимающей психотерапии - Федосеева А.

- Формирование исследовательской площадки в рамках лаборатории психологии травмы кафедры психологической антропологии Института детства ФГБОУ ВО «Московский педагогический государственный университет» ( Казенная Е.В.)

- Институт психологии и социальной работы (Санкт-Петербург) – сотрудничество в рамках организации конференции 2017.

В этом году был создан Этический комитет Ассоциации, разработан этический кодекс, в планах проведение обучения с членами ассоциации этическому кодексу.

В июне 2016 наши коллеги посетили Европейскую конференцию в Гааге и привезли много полезной информации и вдохновляющих идей.

И, наконец, анонс – мы уже готовим конференцию 2017 года, которая пройдет в Санкт-Петербурге в мае.

Конференция будет посвящена вопросам использования терапии EMDR и призвана обобщить опыт работы специалистов. Основная цель конференции – консолидация и развитие EMDR-сообщества в России. Приглашаем принять участие в конференции всех, кто хочет ближе познакомиться с эффективным методом психотерапевтической работы, а также тех, кто уже с ним знаком и интересуется его дальнейшим развитием.

Предварительная запись на конференцию>>

Следите за нашими новостями на страницах Фейсбука и сайте Ассоциации.

Всего самого теплого и радостного в наступающем году!

С уважением, Оргкомитет Ассоциации EMDR России.

 
Изображение
Изображение
Изображение
Изображение
Изображение
Изображение
Изображение
Изображение
Изображение
Изображение
 
Интервью Билла О’Хэнлона с Фрэнсин Шапиро
Интервью Билла О’Хэнлона с Фрэнсин Шапиро
Вестник фонда Милтона Эриксона, 2014
 
Фрэнсин Шапиро, доктор наук, является создателем и разработчиком EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing - десенсибилизация и переработка с помощью движений глаз), метода психотерапии, эффективность которого в излечении последствий психологических травм официально признана широким кругом организаций, в том числе Американской психиатрической ассоциацией и Всемирной организацией здравоохранения.
Она является старшим научным сотрудником научно-исследовательского института в Пало-Альто, директором института EMDR и основателем некоммерческой EMDR программы гуманитарной помощи HAP – Human Assistant Programme, которая обеспечивает на безвозмездной основе обучение и лечение социально-незащищенных групп населения во всем мире. Сегодня HAP - это международная неправительственная организация, имеющая специальный статус в ООН.
Доктор Шапиро является номинантом Международной премии Зигмунда Фрейда в области психотерапии, учреждённой городом Вена совместно со Всемирным советом психотерапии и Американской психологической ассоциацией, отделением психологической травмы, за выдающийся вклад в практику работы с травмой и в исследования травматического стресса.
Она является автором нескольких книг по практическому применению EMDR.
 
Билл О’Хэнлон, кандидат наук, психотерапевт, автор более 30 книг и спикер. Он является сооснователем Ориентированной на решение терапии. Ученик Милтона Эриксона.
 
Билл О'Хэнлон: У Вас были проблемы со здоровьем, и это побудило Вас стать психологом. Это правда?
Фрэнсин Шапиро: Мне было около 30 лет. Я заканчивала докторскую по английской литературе, а потом я заболела раком. В то время вышла работа Норман Казинс о влиянии стресса на иммунную систему. Я увидела в этом смысл. Принципы казались верными, но не было широко доступных технологий, способных помочь. Я помню, как думала: «если мы отправляем людей на Луну, почему мы не можем справиться с нашими умами и телами?»
Поэтому я оставил аспирантуру и поехала в Калифорнию искать ответы.
Я посещала семинары по работе с телом и прикладной кинезиологии, гипнозу и медитации. Кучу всяких вещей. Тогда я решила разобраться лучше в том, как обстояли дела в области психологии и поступила на докторскую программу. У меня не было намерения стать психологом. Я просто хотела познакомиться с её основными принципами. Моей целью было выяснить, что работает и донести это до широкой общественности.
Однажды я гуляла в парке и заметила эффект движения глаз на себе. Я, не глядя ни на что, просто гуляя, заметила, что тревожные мысли тускнеют. Когда я пыталась вернуть эти мысли обратно, они не имели больше такой интенсивности. И, поскольку в течение последних семи лет, я использовала своё тело и разум в качестве исследовательской лаборатории, с этого момента я начала обращать пристальное внимание на происходящее. Я заметила, что когда приходила тревожная мысль, мои глаза начинали двигаться быстро и определенным образом, через какое-то время мысли менялись. Когда же я их вспоминала вновь, то они не беспокоили меня больше. Тогда я заинтересовалась, возможно ли добиться этого эффекта целенаправленно. И тогда я вспомнила ситуацию, которая меня сильно беспокоила, стала двигать глазами, и получила те же самые результаты.
Когда я убедилась, что я могу делать это для себя, я захотела увидеть, может ли это работать с кем-то еще. Я начала преследовать всех, кто попадался на моем пути - людей в институте, просто знакомых, и всем задавала один и тот же вопрос: «есть ли у тебя что-то, что тебя беспокоит и от чего ты хотел бы избавиться?» Не удивительно, что все говорили «да». Я показывала им, как двигать глазами, просила, чтобы они обращались к своим беспокоящим мыслям и двигали глазами, но поняла, что большинство людей не могут делать это самостоятельно. Поэтому я стала предлагать: «следите глазами за моими пальцами». Я начала сопровождать их движения глаз движением своих пальцев и обнаружила, что движения глаз начали снижать тревожность, но процесс этот часто останавливался. Так я начала разрабатывать протоколы, чтобы сделать этот процесс более эффективным.
 
БХ: Изначально Вы назвали этот метод EMD, а после того, как Вы разработали протокол, то добавили еще один элемент. Почему R?
ФШ: Потому что, во-первых, имея отправной точкой поведенческую терапию, я действовала исходя из терминов снижения тревожности. Я думала, что то, что я делаю, эквивалентно систематичесной десенсибилизации, при которой используется собственный механизм работы мозга. Казалось, что все это может быть связано с REM фазой сна, во время которой происходят быстрые саккадные движения глаз.
В процессе этих движений часто происходит спонтанное возвращение в прошлые события. Я пришла к выводу, что проще и эффективнее будет начинать с прошлого. Если удается все вычистить в прошлом, как правило, настоящее не беспокоит больше.
 
БХ: Таким образом, все это выявило новые идеи и инструменты, о которых Вы не говорили раньше?
ФШ: Это точно. Поэтому я добавила R - репроцессинг или переработка, примерно в 1990 году для того, чтобы продемонстрировать, что то, что я делаю, больше, чем просто десенсибилизация при помощи движений глаз. Сейчас я бы назвала этот метод «терапия переработки».
Я проверяла весь этот механизм через рандомизированные исследования, и когда он был опубликован в 1989 году, он назывался EMD, десенсибилизация движением глаз, фокусирующемся на снижении тревожности.
Но, поскольку я продолжала изучение этого механизма, я заметила, что если позволяешь процессу продолжаться, начинают возникать новые ассоциации. Эмоции меняются драматически, от тревоги и печали до радости. И, когда позволяешь этому процессу ассоциаций развиваться, происходят изменения как эмоциональные, так и когнитивные.
 
БХ: Когда Вы говорите «когнитивный», просто уточню: внутренний диалог, убеждения...?
ФШ: Да. Неизбежно меняются убеждения людей.
 
БХ: То есть те убеждения, которые раньше были присущи человеку, меняются на новые, более позитивные, содержащие меньше осуждения, меньше страха?
ФШ: Да. Если я позволяю ассоциациям двигаться, люди меняют представление о себе, чего бы это ни касалось. И речь идёт не просто о снижении беспокойства. Это и чувства вины, стыда. Все негативные чувства сменяются здоровыми эмоциями. Все, что я видела, было спонтанным и одновременным изменением эмоций, убеждений и соматических реакций. Я также обнаружила, что если я начинаю работу с событий недавних, это не всегда эффективно. Но, чтобы было ясно, EMDR сейчас - это восьмифазовая психотерапия с широким спектром применения.
 
БХ: Сейчас я вижу как развиваются две темы: одна - практическая и экспериментальная, а другая - «давайте посмотрим на доказательства». Почему Вы делаете такой акцент на научных исследованиях?
ФШ: Чтобы иметь возможность облегчить страдания, необходимо строго оценивать то, что вы делаете. В первом исследовании результаты могли быть подвергнуты сомнению из-за особенностей меня как терапевта. Повторные исследования необходимы, чтобы доказать, что метод работает. Я пытаюсь заинтересовать различные организации, способных принять участие в научных исследованиях, тем, что предлагаю множество дополнительных услуг. Мы предлагаем проведение бесплатных тренингов. Мы продолжаем делать это по сей день. К сожалению, некоторые ранние исследования были проведены недостаточно правильно, так что требуется много дополнительных исследований, чтобы убедить людей, что метод действительно работает. На данный момент насчитывается около 24 рандомизированных исследований воздействия EMDR терапии с привлечением большого количества жертв психологических травм. ВОЗ сегодня признает только два проверенных подхода для лечения ПТСР у детей, подростков и взрослых: травма-ориентированная КБТ и EMDR. И произошло это именно благодаря этим научный исследованиям.
 
БХ: Где можно ознакомиться с результатами этих исследований?
 
БХ: Поскольку я Вас давно знаю и слежу за Вашей работой, для меня удивительно, что люди обесценивают Вашу работу и нападают не только на Ваши достижения, но иногда и на Вас лично. Давайте поговорим о некоторых таких нападках и о том, как Вы реагируете на них и справляетесь с ними.
ФШ: Первые проблемы начались достаточно рано, сразу как только были начаты исследования эффективности процедур EMD и EMDR с использованием движения глаз и без него. Однако, часто делалось это некорректно. Эти первые исследования были оценены в 2000 году целевой группой Международного общества по исследованию проблем травматического стресса, и были сочтены неадекватными, так как в них использовалась неподходящая выборка людей и количество проводившегося лечения было недостаточно. Например, всего несколько травмированных ветеранов боевых действий, которые получили по две терапевтические сессии. Вместо групп, которые должны были состоять из 35 клиентов, в исследовании принимали участие группы по 7-8 клиентов. Степень достоверности тех исследований не выдерживала никакой проверки. Там происходило много странного и непонятного, потому что тогда не было золотого стандарта по проведению научных исследований.
Например, был описан случай, когда интерн, который не имел никакого практического опыта, проводил исследование с несколькими травмированными ветеранами боевых действий. Супервизор оценил его работу как некорректную, но этот случай был опубликован в журнале поведенческой терапии как имевший отрицательный результат.
Когда я спросила специалиста, возглавлявшего исследования, как могло такое получиться, что учитываются заведомо некорректные случаи, не прошедшие проверку, он сказал: «Ну, мы никогда не учитываем результаты проверок». Тогда я поняла, что все предыдущие десятилетия психологических исследований, реально ничего не говорят нам, потому что никто не проверял, что исследователь проводил терапию так, как это должно быть в клинической практике.
 
БХ: И тогда Вы взяли на себя обязательство контролировать тот момент, чтобы люди, которые делают исследования, были хорошо обучены и что результаты исследований надёжны.
ФШ: Да. Слухи о том, что движения глаз являются фальшивкой, базируются на тех негативных исследований, но с тех пор...
 
БХ: Проведено много исследований, проводились они по всем правилам, с подтвержденными результатами, хорошо спланированные исследования с привлечением специалистов, которые знали, как правильно работать в EMDR.
ФШ: И только что был закончен новый мета-анализ, оценивший различные исследования, и окончательно показавший, что движения глаз добавляют свой вклад в процесс. Одно из исследований, подтвердило гипотезу о сходстве EMDR с такими же физиологическими механизмами, которые происходят во время быстрой фазы сна.
12 других исследований подтвердили гипотезу, что билатеральная стимуляция оказывает влияние на рабочую память. Я считаю, что обе этих гипотезы истинны. Они просто вступают в силу в разные периоды в процессе терапии.
 
БХ: Итак, процедура терапии была проверена и обоснована, до сих пор продолжаются исследования и идёт проверка новых гипотез. Обратимся теперь к обесцениванию Вашей работы. Когда говорят «это просто гипноз». Что вы отвечаете на это?
ФШ: Ну, это просто. Нет. Это разные состояния мозга. Было проведено исследование, направленное на сравнение состояний мозга в процессе EMDR терапии и во время гипноза.
 
БХ: Еще пример: это просто плацебо?
ФШ: Не менее двух десятков рандомизированных исследований показывают, что нет.
 
БХ: Это не обесценивание, но иногда EMDR объединяются с другой техникой быстрого лечения травматических заболеваний, которая появилась примерно в то же время и известна как «простукивания».
ФШ: Эффекты совершенно разные, и у них нет исследований в поддержку этого сходства.
 
БХ: Они сейчас только начинают заниматься исследованиями, но они не относятся к этому как к чему-то важному, вот что я хотел бы отметить. В самом начале Вы предлагали им сделать совместные исследования, но они отказались. Сказав, что у них нет к этому интереса и что им достаточно, что их метод хорошо себя проявляет в клинической работе. Им этого было достаточно.
ФШ: Также можно увидеть отличие EMDR терапии в том, что вы получаете вербально выраженные подтверждения происходящим когнитивным изменениям и инсайтам непосредственно во время терапевтической сессии. Тревожное событие становится источником жизнестойкости.
С помощью EMDR, как показывают исследования, за 3-5 90-минутных сессий 84% людей, страдающих ПТСР, развившимся в результате единичной травмы, удается избавить от всех симптомов. И эти изменения сохраняются неизменными в дальнейшем, так что возвращаться к этому больше не приходится.
 
БХ: Так это взято из НЛП?
ФШ: Ну, вы же знаете НЛП...
 
БХ: Да, это так, и именно поэтому я могу говорить об этом. В НЛП я познакомился со следующей процедурой: когда человек описывает свою проблему, за его глазами внимательно наблюдают, а затем просят его делать глазами различные движения. Но когда я стал учиться EMDR, я понял, что там работает совершенно отличный алгоритм и работает намного эффективнее и гораздо более последовательно.
Ну хорошо, как только Вы поняли, что это работает и начали проводить исследования, Вы сразу были ориентированы на кооперацию с различными благотворительными организациями, оказывавшими помощь людям в зонах стихийных бедствий и других массовых травм. Почему?
ФШ: Помните, как я пришла к EMDR? Это произошло в результате того, что я заболела онкологией, так что мой особый интерес всегда был направлен на то, что может лучше помочь как можно большему количеству людей. Несмотря на то, что я была ориентирована на поведенческую терапию, которой я училась изначально, акцент мой был направлен не на научное сообщество, а на то, как можно помочь наиболее эффективно. Что можно сделать для этого?
Мы начали некоммерческую EMDR программу гуманитарной помощи во время взрыва в Оклахома-Сити, потому что мы получили звонок от агента ФБР, который уже имел личный опыт EMDR терапии. Он сказал: «не могли бы вы сделать что-то? Профессионалы-психологи, помогающие здесь пострадавшим, мрут как мухи».
В то время, не было никаких эмпирически подтвержденных методик лечения ПТСР. Этот диагноз считался неизлечимым. И большинство врачей, которые были привлечены к помощи пострадавшим, не соблюдали никакой техники безопасности, выслушивали все эти пугающие рассказы и у них развивалась викарная травма. Мы вылетели группой добровольцев - врачей, сделали оценку потребностей, установили необходимые связи, и начали проводить бесплатное лечение спасателей и пострадавших. Затем мы начали проводить бесплатные тренинги для врачей в Оклахоме. Оценка этой программы показала 85% успеха после трех сеансов EMDR, что подтвердило исследования, ранее опубликованные в том же году Журналом Консультационной и Клинической Психологии, так что мы поняли, что мы делаем то, что нам нужно делать. В этот момент, мы создали гуманитарную программу помощи EMDR (HAP).
 
БХ: Которая, с тех пор, стала помогать во время многих других мировых кризисах.
ФШ: На Балканах, после 9/11, после ураганов Катрина и Сэнди, после цунами в Азии и т.д. И особенно прекрасно в этом то, что эти врачи жертвуют своим личным временем. Мы иногда финансируем проекты через различные фонды. Но мы чувствуем, что очень важно делать все, что мы можем. Мы также разработали разветвленную сеть помощи после травмы на всей территории США, которая хорошо сработала после таких событий, как стрельба в Ньютауне, взрыв бомб на Бостонском марафоне, пожары в Аризоне. Кроме того, все международные гуманитарные программы помощи от США и Ассоциации EMDR Европы вылились в подготовку специалистов в разных странах. Они создали свои собственные ассоциации EMDR, а потом, например, соответствующие национальные ассоциации объединились, чтобы создать Ассоциацию EMDR Азии около четырех лет назад.
В Латинской Америке мы получили просьбу о помощи после урагана в Мексике. Врачи из Благотворительной организации США исследовали ситуацию и обнаружили целые школы травмированных детей, поэтому мы обучали местных специалистов, которые разработали протокол групповой работы в EMDR и опубликовали результаты своих исследований. Потом, когда произошло стихийное бедствие в другой части Латинской Америки, мексиканские врачи пришли им на помощь, и так это продолжает распространяться. Теперь есть Латиноамериканская Ассоциация EMDR.
Мы обучили людей по обе стороны этно-политических разногласий.
В некоторых местах, так сложилось исторически, что травма передается из поколения в поколение, и мы можем помочь остановить цикл страданий и насилия. Израильские врачи обучали палестинских врачей, и теперь они делают презентации на конференциях вместе, потому что боль одинакова с обеих сторон. Мы надеемся, что объединив достаточно усилий при лечении травм в различных популяциях, мы можем объединить людей так, чтобы эти общие знаменатели перевесили прошлые травмы.
 
БХ: И тут я подхожу к последнему вопросу. Однажды, когда мы оба выступали на конференции, я сказал: «Вы путешествовали по всему миру, Вы написали эти книги, и Вы проделали всю эту работу... почему?» И Вы сказали: «я хочу создать мир во всем мире». А я ответил: «мир во всем мире, от махания пальцами перед глазами? Как это возможно?» Ты можешь рассказать об этом?
ФШ: Если вы пытаетесь объединить людей вокруг стола переговоров, после того как они подверглись воздействию этно-политический конфликтов и войн, они не могут договориться, потому что постоянно всплывают живые воспоминания пережитых травм. Гнев и «ты – другой» там возникают автоматически. Если мы можем переработать это, то они смогут договориться и исправить положение.
Например, на одном из тренингов, который мы проводили в Северной Ирландии, участвовали и католики и протестанты, вместе изучая метод. В конце концов, нам удалось растворить угрозу смерти, ощущавшуюся от ИРА, потому что народ смог увидеть причинно-следственные связи. Когда проходит обучение EMDR терапии, люди работают с собственным опытом, и тогда они понимают, что происходит. Сразу видно, что руководит нашими автоматическими реакциями. Они развивают больше сострадания к себе и к другим. Хотя результаты были весьма впечатляющими, там явно гораздо больше должно быть сделано. Очень много людей нуждается в такого рода помощи и существует огромное количество негативных психологических и физических последствий, в диагностике которых многие врачи ошибаются.
 
БХ: Вы начали свою деятельность с собственного кризиса здоровья и стресса. Затем Вы пришли к EMDR, изучили как научные, так и практические возможности этого метода и захотели познакомить с ними мир, чтобы помочь облегчить страдания. Теперь у нас есть специально построенные организации, чтобы реагировать на глобальные ситуации. И теперь, если у нас получится создать сильную информационную волну, на гребне этой волны мы сможем создать пульсации мира и соединения.
ФШ: Да. И частью этой работы является проведение публичного образования на тему «что и как нами управляет».
Моя последняя книга «Когда прошлое становится прошлым» предназначена для непрофессионалов. Она позволяет понять с точки зрения терапии EMDR, как много нашей боли, вины и стыда является результатом непереработанных воспоминаний. Это вопрос физиологии. И от этого нельзя просто избавиться, «выкинув из головы» или «привыкнув». У каждого из нас есть встроенная система переработки информации, которая помогает разрешению разного рода вопросов. Но если эта система испытывает сильную перегрузку из-за высокого уровня беспокойства, воспоминание может застрять в мозге. И такие негативные эмоции, ощущения, убеждения родом из детства, остаются в нас блокированными, просто потому что отсутствует связь этих воспоминаний с чем-то более адаптивным. Не стыдно пойти к врачу, если вы сломали ногу. Точно также не должно быть ничего особенного в том, чтобы пойти к психологу на терапию для того, чтобы убедиться, что ваше состояние психического и душевного здоровья в норме.
В книге описаны разнообразные проблемы, с тем чтобы люди могли понять динамику и типы событий, которые могли бы их вызвать. Я объясняю читателям, как они могут самостоятельно использовать техники самопомощи EMDR. И как отдельные события можно безопасно перерабатывать самостоятельно дома. Для многих посещение терапевта недоступно и многие не верят в терапию. Но эти техники самопомощи позволят им получить свой собственный позитивный опыт и приобрести понимание, которое поможет относиться с состраданием к себе и другим.
Доход от продажи книги будет направлен на развитие гуманитарного проекта HAP и Научно-исследовательского фонда EMDR. И это замечательно, что читатели смогут помочь и себе и другим людям в этом мире.
Три главных преимущества терапии EMDR
Перевод статьи EMDR Therapy: 3 Great Benefits
Паника, тревожность, грусть, ночные кошмары или просто ощущение застревания и разочарованности в отношениях – травма может вызвать проблемы, которые захватывают множество аспектов жизни. Хотя существует масса терапий, работающих с ПТСР, травмой или тревожностью, терапия EMDR выделяется на фоне остальных как одна из наиболее эффективных.
Многие из тех, кто испытывает подобные неприятные переживания или симптомы ПТСР, в конце концов, начинают искать терапевта, с которым им будет просто комфортно говорить или который, по их ощущениям, сможет вылечить их как можно быстрее. Эти факторы важны, однако они не являются единственными компонентами, необходимыми для эффективного исцеления травмы. В терапии EMDR содержатся некоторые ключевые элементы, благодаря которым можно справиться с этой задачей.
Терапия EMDR появилась около тридцати лет назад и с тех пор совершенствовалась и становилась все более популярной, благодаря тому удивительному влиянию, которое она оказывает на терапевтические изменения, рост и исцеление. Как EMDR-терапевт я имел привилегию наблюдать впечатляющие перемены у своих клиентов во время нашей совместной работы. Я понял, что, в целом, есть три существенных преимущества терапии EMDR, действие которых я наблюдаю каждый день вместе со своими клиентами:
Реорганизация мыслей вокруг травмы. Терапия EMDR запускает процесс реорганизации мыслей, чувств и воспоминаний, которые связаны с травматичным событием. Это не значит, что клиент привыкнет к воспоминанию о травме так, что оно больше не будет вызывать у него тревожности или неприятных эмоций. Это значит, что место для воспоминания в мозге будет реорганизовано и больше не будет настолько тесно связанным с негативными эмоциями, ощущениями и тревогой, вызываемыми триггерами, ранее ассоциирующимися с воспоминанием. Множество моих клиентов говорили, что EMDR оказался для них способом сделать из воспоминания о травме, которое ранее целиком описывало историю их жизни, только лишь одну главу из этой истории. Воспоминание о травме становится «тем, чем оно является», и более не определяет и не контролирует нынешний опыт клиента.Отпускание ситуации. Терапия EMDR позволяет клиенту избавиться от паттернов циклического мышления и тревожного беспокойства, часто сопровождающих травматические воспоминания. Благодаря разнообразным сдвигам, происходящим в ходе терапии EMDR, клиентам становится легче, чем до терапии. Они чувствуют, что могут отпустить груз печали и тревожности, накладываемый воспоминанием, и двигаться дальше, в предпочитаемом направлении своей жизни. В описании некоторых клиентов воспоминание начинает переживаться как нечто более отстраненное и смазанное - не полностью стертое или исчезнувшее, но больше не служащее основанием жизни.Новые, более позитивные самопредставления. Это очень важно. Терапия EMDR дает рождение новым системам взглядов, подходящим широкому спектру жизненного опыта. Терапия EMDR воздействует не только на само травматическое воспоминание, но также на восприятие человеком самого себя. Это влияет и на отношения, которые выстраивает этот человек, его общий взгляд на жизнь, поведенческие выборы и т.д. В итоге может улучшиться настроение, повыситься мотивация и уверенность в себе. Травматический опыт, большой или малый, оказывает колоссальное влияние на наш внутренний диалог. Многие, если не все, наши негативные самопредставления рождаются из трудностей, плохих отношений, конфликтов, недостаточной связи со значимыми другими, или травматических ситуаций и событий. Во время переработки этого опыта в терапии EMDR, изменяется негативный внутренний диалог, что, в свою очередь, преобразовывает опыт жизни человека в мире.
Если быть кратким, терапия EMDR – гораздо больше, чем просто способ лечения травмы. Это способ реорганизации внутреннего мира. Он может перенести клиента из пространства реакции к пространству логического обоснования. И от разрушительных самопредставлений к позитивному образу себя. В каких-то случаях терапии EMDR требуется меньше времени для достижения этих целей, но иногда этот процесс длится примерно только же, сколько и стандартная терапия, но в результате у клиента складывается впечатление более масштабных улучшений в отношении собственного благополучия.
В любом случае, терапия EMDR – это прекрасный путь для исцеления от травмы, тревожности и других проблем, влияющих, как на микро-, так и на макро- уровне, и она дарит облегчение там, где не могут другие терапии.
Перевод: Александра Павловская
Аккредитованное обучение EMDR
C 2010 года EMDR терапия была признана, как психотерапевтический метод (Prochaska&Norcross, 2010).
 
В 2011 году Управление службы лечения наркотической зависимости и психических расстройств (SAMHSA) в США признало, что терапия EMDR - один из наиболее научно обоснованных методов лечения, и наиболее эффективная терапия в случае работы с тревогой, депрессией и посттравматическим стрессовым расстройством.
 
В 2013 году EMDR включили в рекомендации Всемирной организации здравоохранения (WHO), как терапию выбора при лечении ПТСР у детей, подростков и взрослых. Это признание основывается на результатах эффективности лечения ПТСР, полученных из отчетов около 24 рандомизированных клинических испытаний и различных мета-анализов. Эти мета-анализы подчеркивают, что для получения наилучшего результата необходимы: тщательное соблюдение лечебного плана применения EMDR, точности соблюдения стандартного протокола EMDR, оценка работы терапевтов и корректности проводимой ими терапии.
 
Обучение этому виду терапии требует сложной и обширной образовательной программы и все международные EMDR ассоциации взяли на себе обязательства обучать этому однотипным и структурированным способом в разных странах. Основываясь на данных исследований, методология обучения постоянно пересматривается и обновляется, а также постоянно оценивается, чтобы гарантировать самые высокие стандарты обучения. Эти рекомендации (методическое руководство) выдаются Европейской Ассоциацией EMDR.
 
Инструкторы обучаются в каждой стране и оцениваются международными комитетами, только теми, которые признаны национальными ассоциациями и Европейской Ассоциацией EMDR официально представлять аккредитованный тренинг по EMDR терапии. Национальные EMDR ассоциации поддерживают только эти тренинги EMDR, и между национальными ассоциациями и организациями, которые проводят аккредитованное обучение, всегда осуществляется сотрудничество. В каждой стране организация, которая отвечает за Базовый тренинг EMDR – это национальная ассоциация EMDR. Те специалисты, которые посещают тренинги и становятся членами ассоциации, получают обновленную информацию и доступ к специализированным продвинутым курсам.
 
Высокая эффективность и и экспериментальное подтверждение EMDR привели к многочисленным подделкам, которые или берут некоторые составляющие EMDR, смешивают с какими-то другими интервенциями, дают этому другое название, или пытаются скопировать обучение EMDR без контроля качества и следования международным стандартам. Такие тренинги не гарантируют регламентированное обучение методологии и не признаны национальными EMDR ассоциациями и Европейской Ассоциаций EMDR. После завершения этого обучения терапевт не может получить доступ к международной сертификации как специалист и супервизор EMDR и не может присутствовать на продвинутом обучении EMDR терапии.
 
В каждой европейской стране, каждая национальная EMDR ассоциация заключила соглашение со многими учреждениями, профессиональными ассоциациями, университетами и общественными организациями, где стандарты качества гарантируются, таким образом защищая практикующих терапевтов, обученных на официальных аккредитованных курсах EMDR и, как следствие, обеспечивая безопасность клиентов.
 
Роль национальных EMDR ассоциаций не ограничивается мониторингом качества EMDR обучения. Помимо этого они помогают продвигать и финансировать исследования в EMDR, принимают участие в гуманитарных проектах, предлагают бесплатные мероприятия и продолжают обучение членов ассоциации.
Клубника

Уважаемые коллеги!

Приглашаем вас на Вторую российскую конференцию EMDR (десенсибилизация и переработка травм с помощью движений глаз), которая состоится 20-21 ноября 2015 года (пятница-суббота) в Москве.

Конференция будет проходить на Факультете педагогики и психологии МПГУ, по адресу: метро Цветной бульвар, Малый Сухаревской переулок, 6.

Основная цель конференции – консолидация и развитие EMDR-сообщества в России. Конференция пройдет в режиме мастер-классов, докладов, презентаций и заседаний проблемных секций.

Мы приглашаем на конференцию как специалистов, уже работающих в EMDR, так и только знакомящихся с этим подходом. Конференция открыта для специалистов с образованием в области психологии, психиатрии, психотерапии. Для тех, кто только начинает свое знакомство с EMDR, в самом начале конференции будет предложен семинар «Краткое введение в EMDR», на котором будет возможно познакомиться с основными идеями, лежащими в основе подхода и особенностями практической стороны метода.

Программа конференции:

20 ноября (пятница)

10.00 - 11.00

Pre-conference

Надежда Градовская (Москва)

Лекция «Введение в EMDR: теория, исследования, области применения».
Лекция предназначена для тех, кто не знаком с EMDR и хотел бы получить общее представление о методе, его теоретических основаниях, современных исследованиях и областях применения, а так же задать интересующие вопросы.

11.10 – 12.00

Открытие конференции

Юлия Локкова

Елена Казённая (Москва)
Доклад, посвященный российской Ассоциации EMDR.

12.15 - 13.30.

Юлия Малик (Санкт-Петербург)
Доклад. «Комбинирование трех протоколов в работе с расстройствами поведения. FSAP, DeTUR и стандартный протокол»

13.40 - 14.20.

Павел Слободской (Санкт-Петербург)
Доклад. «EMDR в спорте. Опыт Германии и России».

13.40 - 14.20.

Татьяна Кавина (Санкт-Петербург)
Доклад. «Особые случаи создания и укрепления ресурсов у клиентов с депрессивными симптомами».

14.20 - 15.20 Обед

15.20 - 16.50

Юлия Глазкова (Санкт-Петербург)
Воркшоп. «Работа с трансгенерационной травмой в EMDR».

17.00 - 17.45

Елена Казенная (Москва)

Доклад. «Профилактика психологической травмы: стратегии оказания помощи в EMDR человеку, который находится в остром стрессовом состоянии».

18.00 - 18.45

Юлия Сорокина (Москва)
Воркшоп.

«Оптимизация копинг-поведения клиента с помощью EMDR: Техника расширения ресурсов. Методологические основания и пошаговый алгоритм».

19.00 - 20.00

Ольга Наливаева (Санкт-Петербург)
Доклад.

«EMDR рисуночный протокол для взрослых Эшли Регина Карвахо.
Техника управляемого воображения Танос Фрейха».

21 ноября (суббота)

10.00 – 11.30

Елена Казенная

Юлия Сорокина(Москва)
Воркшоп. «Групповой протокол EMDR».

11.45 - 13.15

Юлия Локкова (Москва)

Воркшоп. «Забота терапевта о себе: практики самопомощи в EMDR».

13.30 – 14.15

Елена Пелешок (Санкт-Петербург)

Доклад. Специфика работы с клиентами психотического уровня в EMDR
(отечественный опыт).

14.15 - 15.15 Обед

15.15 - 16.15

Андрей Катаев (Москва)
Воркшоп. «Диалог двух рук. Русская версия».

16.30 - 17.00

Михаил Чувыкин (Москва)
Доклад «EMDR для активизации внутренних ресурсов человека. Работа за рамками терапии проблем».

16.30 – 17.00

Елена Михайлова (Смоленск)
Доклад. Работа с утратой в EMDR: ресурсы, возможности, подводные камни.

17.15 - 18.45

Олеся Симонова (Москва)
Воркшоп.

«Как усилить сессию EMDR».

19.00 - 20.00

Надежда Градовская (Москва)
Доклад. «EMDR в работе со страхами и фобией».

20.00

Торжественное закрытие Второй российской конференции EMDR

C подробными анонсами докладов Вы можете ознакомиться на странице мероприятия в Фейсбуке.

Ждем Вас!

Организационный взнос для участников конференции: Для членов ассоциации - 1200 Для остальных участников - 1500 Для докладчиков, а так же преподавателей и студентов факультета педагогики и психологии МПГУ - бесплатно

Оплата при регистрации

Предварительная регистрация участников:

Конференция будет проходить на Факультете педагогики и психологии МПГУ, по адресу: метро Цветной бульвар, Малый Сухаревской переулок, 6. На 2 этаже, аудитория 23.(Внимание! Возьмите с собой паспорт, для охраны на входе)

Заявки на проведение мастер-классов и докладов, а так же вопросы и пожелания вы можете отправить по адресу: emdr.conference2015@gmail.com

Организаторы конференции:

В Москве: Елена Казенная 8 (925) 878 29 29 Юлия Локкова 8 (903) 153 26 19 Надежда Градовская 8 (926) 336 57 56 Юлия Сорокина 8 (916) 753 50 70 Захрат Айгумова

В Санкт-Петербурге: Юлия Малик 8 (921) 944 43 05

Факультет педагогики и психологии МПГУ - www.fpp-mpsu.ru Московский центр терапии EMDR - www.emdrrus.com Институт EMDR, Санкт-Петербург - emdrspb.ru

Письмо президента Ассоциации EMDR Europe Изабель Фернандес
Письмо вновь избранного президента Европейской Ассоциации EMDR Europe Изабель Фернандес.
 
"Уважаемые члены Европейской Ассоциации EMDR,
 
Это мое первое письмо в качестве президента Ассоциации EMDR Europe. Хочу всем вам сказать, насколько польщенной и вдохновленной я чувствую себя, получив эту уникальную возможность - продолжать работать на благо EMDR на этой новой должности.
Уже 16 лет я представляю Италию в совете Ассоциации, три года из которых являюсь вице-президентом и один год избранным президентом. Благодаря этому я смогла приобрести глубокие знания обо всех тонкостях развития EMDR на национальном, а также общеевропейском уровне. Все эти годы я наблюдала за бурным развитием EMDR в Европе, который стала результатом упорного труда каждого из вас.
Все сообщество EMDR-терапевтов помогло Европейской Ассоциации EMDR стать крайне успешной и разветвленной организацией с огромным количеством членов (около 15000), на данный момент состоящей из 28 стран, от Израиля до Норвегии, от Португалии до Украины. Отрадно наблюдать за тем, как все страны вместе способствовали развитию EMDR-терапии, идя к общим целям, проводя исследования, обучая специалистов и предоставляя постоянную поддержку развития их профессиональных навыков, благодаря совместной работе национальных и международных институтов и организаций.
EMDR Europe имеет право гордиться своими достижениями: сначала ее возглавлял Ричард Митчелл, потом – Уди Орен, которые стремились всегда сохранять оптимистический настрой, следовать всеобщим принципам заботы о психическом здоровье и поддерживать высокие стандарты качества обучения и практики EMDR. Двигаясь в правильном направлении, они помогли создать видение того, какой должна быть организация такого масштаба.
Моя миссия будет состоять в продолжении их дела, в создании возможностей для клиентов и разных групп людей, чтобы они имели доступ к EMDR в качестве лучшего из рекомендуемых вариантов терапии расстройств, связанных со стрессом и травмой. Я также буду продолжать защищать высокие стандарты, которых достигла EMDR-терапия в большинстве стран в академической, научной и психотерапевтической сферах.
Я буду делать все это в сотрудничестве с Исполнительным Комитетом и Советом EMDR Europe. Мне хочется своей работой поддержать каждого терапевта сообщества EMDR и каждую национальную ассоциацию, обеспечивая развитие и охраняя репутацию терапии EMDR, которой уже 26 лет, благодаря исследованиям и усердной работе многих терапевтов и ассоциаций.
Работая и поддерживая друг друга, сохраняя глубокое чувство общности, мы смогли многое сделать для этой организации, и меня это сильно вдохновляет. Именно поэтому я готова взять на себя эту непростую задачу и работать на благо EMDR, поддерживая 28 национальных ассоциаций EMDR Europe и продолжая вести эту организацию к многообещающему будущему EMDR.
 
С наилучшими пожеланиями, Изабель Фернандес 25 июля 2015"