Винсент Дж. Фелитти и Роберт Ф. Анда
В моем начале мой конец.
Т. Элиот, Четыре квартета
ВВЕДЕНИЕ
Исследования в сфере биологии и медицины все более убедительно доказывают, что тяжелые события в детстве, а именно насилие и эмоциональная травма, оказывают глубокое и продолжительное влияние на нейрорегуляторную систему человека, которая, в свою очередь, отвечает как за соматические заболевания, так и за поведение человека в детском и взрослом возрасте. Наше понимание связи между эмоциональной травмой в детстве и патологией у взрослого человека еще только начинает формироваться, в то время, как нейробиологи начинают описывать изменения, происходящие на молекулярном уровне в результате событий, произошедших десятилетия назад.
Поворотным моментом для появления современного понимания роли травмы в развитии соматической и психиатрической патологии, традиционно считается работа Фрейда, изучавшего пациентов французского нейрофизиолога Шарко, и связавшего их необычное поведение скорее с травматичными событиями, чем с некой биомедицинской патологией. Работы Фрейда, Брейера, а также Жане, представляли собой явный отход от традиционного взгляда, состоявшего в том, что психиатрические заболевания, равно как и проявления необъяснимых с медицинской точки зрения болезней, являлись результатом кары за грехи или одержимостью дьяволом. Теперь же ученым удалось обнаружить явную связь этих симптомов с историями детского насилия.
Основное внимание в этой главе будет уделено изучению связи между травматическим стрессом в детстве и основными причинами болезней, смертности и инвалидности в США, а именно: сердечно-сосудистыми заболеваниями, хроническими заболеваниями легких и печени, депрессиями и другими формами психических расстройств, ожирения, курения, алкогольной и наркотической зависимости. Чтобы понять эту связь, мы будем пользоваться результатами исследования «Влияние тяжелого детского опыта (ТДО) на последующую жизнь человека» - самое большое эпидемиологическое исследование в США (в нем принимали участие 17000 человек), посвященное влиянию травматического опыта первых восемнадцати лет жизни на состояние здоровья, процент психических и сексуальных расстройств, затраты на здравоохранение и продолжительность жизни взрослых людей.
Это исследование (ТДО) стало результатом длительных наблюдений за участниками программы по снижению веса, в которой применялась техника лечебного голодания, что позволяло участникам терять до 135 кг в год без хирургического вмешательства. Неожиданно многие участники стали покидать программу, причем именно те, кто добивался наиболее высоких результатов. В результате изучения причин такой ситуации оказалось, что потеря веса воспринимается как угроза на сексуальном и физическом уровне, и что многие широко распространенные проблемы со здоровьем, как например, ожирение, являются бессознательным, а иногда и сознательным компенсаторным поведением, появившимся как решение проблемы, уходящей корнями в раннее детство, но скрытой временем, стыдом, тайной и социальными табу, наложенным на определенные сферы жизни. Стало совершенно очевидно, что детский и подростковый травматический опыт встречается гораздо чаще, чем было принято думать, и сложным образом связан с теми последствиями, с которыми спустя десятилетия сталкивается медицина, здравоохранение и социальные службы. Исходя из повседневной медицинской практики, мы поняли, что первые годы жизни не проходят даром, а зачастую, как следы на влажном цементе, застывают и остаются с нами на всю жизнь.
Сделанные в результате этого исследования выводы позволяют понять, как происходит наше формирование на личном и национальном уровне. Они важны с медицинской, экономической и социальной точки зрения. Данные выводы действительно дают возможность по-другому взглянуть на структуру здравоохранения, здоровья нации и состояние социальных служб в Америке и других странах.
«Тяжелый детский опыт» (ТДО): критерии и вводные данные
Исследование проводилось в отделении профилактической медицины больницы Кайзер Перманенте в Сан-Диего при участии государственных центров контроля заболеваемости и профилактики (ЦКЗП). Именно в этом отделении были идеальные вводные данные для проведения подобного совместного исследования, поскольку в течение многих лет здесь проводился тщательный биомедицинский, психологический и социальный мониторинг взрослых участников программы Kaiser Health Plan (50000 участников в год). ЦКЗП предложили необходимые навыки планирования и выстраивания научного исследования и обработку огромного количества информации, необходимую для осмысленной интерпретации клинических наблюдений.
Участники программы – американцы среднего класса, то есть люди, имеющие медицинские страховки высокого качества. Раз в четыре года 81% взрослых участников этой программы, проживавших в Сан-Диего, проходили полный медицинский мониторинг. Группе из 26000 взрослых, последовательно посещавших мониторинги, было предложено помочь ученым понять, как события, пережитые в детском возрасте, могут влиять на состояние здоровья взрослого человека. Большинство опрошенных согласилось, и после того, как некоторое количество участников было исключено из-за нехватки полной информации, а также в связи с двойным участием, количество респондентов составило 17000. Исследование проводилось в два этапа, что позволяло провести промежуточную корректировку.
80% участников были белыми, в том числе испанцами, 10% афроамериканцами, а еще 10% - азиатами. 74% участников учились в колледже, средний возраст - 57 лет. Почти ровно половина из них были мужчинами и половина - женщинами. Это крепкий средний класс, все участники проживали в седьмом по величине мегаполисе США, поэтому результаты исследования невозможно отвергнуть как нетипичные и аберрантные (искаженные), или же сказать, что «в моей практике такого не было». Неприятно это признавать, но участники данного исследования – это мы с вами, и очень важно помнить об этом, пытаясь разработать программу действий на основании результатов исследования ТДО.
На первом этапе изучались восемь категорий тяжелого детского опыта, на втором этапе были добавлены две дополнительные категории отвержения. Эти категории были выявлены эмпирическим путем, поскольку являлись основными в программе по снижению веса. Частотность данных категорий среди обычного населения, принадлежащего к среднему классу, также оказалась неожиданно высокой. Для каждого участника программы был присвоен ТДО-индекс, то есть количество категорий тяжелого опыта, имевшего места в первые восемнадцать лет жизни. ТДО-индекс не соответствует количеству происшествий внутри категории. Система индексирования крайне проста: за наличие любой из категорий тяжелого опыта начисляется один балл. Дальнейшего подсчета баллов, на основе того, сколько случаев подобной категории имело место, не проводится, таким образом, если в семье был алкоголик и наркоман, то участник получает один балл, как если бы в семье был только один алкоголик. Многочисленные случаи сексуального насилия в детском возрасте со стороны разных людей тоже дают один балл. Такая система подсчета баллов может приводить к занижению показателей. Следовательно ТДО-индекс может равнять от 0 до 8 или 10, в зависимости от того, имеем ли мы дело с результатами первого этапа исследований или второго. Вопросы, на основе которых делается вывод о присутствии в анамнезе данной категории, приводятся в оригинальной статье (3).
Лишь у одной трети участников исследования, все из которых принадлежали к среднему классу, ТДО-индекс оказался равным нулю. Если присутствовала хотя бы одна категория, то можно было с 87%-ной вероятностью предположить наличие еще хотя бы одной категории. Один из шести участников имел индекс 4 или выше, а один из девяти – 5 и выше. Следовательно, каждый врач каждый день принимал нескольких пациентов с высоким ТДО-индексом, и, как правило, именно они оказывались самыми сложными. Женщины на 50% чаще имели в анамнезе пять или более категорий ТДО. Мы полагаем, что именно в этом и состоит причина того, что в общепринятой эпидемиологии считается естественной склонностью женщин к возникновению таких сложно определяемых заболеваний, как фибромиалгия, синдром хронической усталости, ожирение, синдром раздраженного кишечника, хронические болевые симптомы незлокачественной природы. В свете этих открытий мы рассматриваем эти диагнозы как сугубо медицинские концепции, артефакты, ставшие результатом слепоты медицины и ее неумения замечать социальную реальность и гендерный аспект.
Мы с удивлением отметили, что все категории ТДО оказывают приблизительно одинаковое по силе влияние; индекс 4 может состоять из любых четырех категорий. Категории не проявляются произвольно, количество участников с высоким ТДО-индексом значительно выше, чем в тех случаях, когда категории существуют независимо друг от друга. Ниже перечислены 10 референтных категорий негативного опыта, произошедшего в детском или подростковом возрасте, в скобках указана частота проявления:
1. насилие/абьюз
- эмоциональное: повторяющиеся угрозы, унижение (11%)
- физическое: побои, не шлепки (28%)
- контактное сексуальное насилие (28% женщин, 16% мужчин; в целом 22%)
2. дисфункциональная семья
- жестокое обращение со стороны матери (13%)
- член семьи - алкоголик или наркоман (27%)
- член семьи сидел в тюрьме (6%)
- член семьи страдал хронической депрессией, суицидальностью, страдал психическими отклонениями или находился в психиатрической больнице (17%)
- ребенок воспитывался не обоими биологическими родителями (23%)
3. отвержение
- физическое (10%)
- эмоциональное (15%)
Суть исследования ТДО состояла в том, чтобы ретроспективно, примерно через полвека после проведения мониторинга, оценить текущее состояние здоровья и благополучия участников и сравнить эти результаты с наличием тяжелых событий в детстве (определить ТДО-индекс), а затем осуществить последующий мониторинг, отслеживая частоту посещения врача, частоту обращений за неотложной медицинской помощью, госпитализации, расходы на фармакотерапию , а также смертность. На данный момент вторая часть исследования продолжается уже 14 лет.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В данном разделе рассматриваются примеры результатов, сделанных на основе исследования, выявляется устойчивая, четко пропорциональная и зачастую глубинная взаимосвязь тяжелого детского опыта с такими важными аспектами, как эмоциональное состояние, риски для здоровья, наличие заболевания, сексуальное поведение, инвалидность и медицинские расходы – и все это спустя десятилетия.
ПСИХИАТРИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
Взаимосвязь между ТДО-индексом и осознаваемой хронической депрессией видна на графике 8.1а. Если надежность такого показателя как осознаваемая хроническая депрессия внушает сомнения, то существует схожая, однако более ярко выраженная корреляция между ТДО-индексом и последующими суицидальными попытками, показанная в экспоненте на графике 8.1b. Значение «P» во всех графиках равно 0,001 или ниже.
Подобная пропорциональная взаимосвязь между ТДО-индексом и депрессией (определяемой по частоте назначения антидепрессантов) после 10-летнего последующего мониторинга, продолжает наблюдаться и сейчас, через 50-60 лет после того, как произошел сам ТДО. (Рис. 8.1c). Может показаться, что депрессия, часто нераспознаваемая врачами-терапевтами, на самом деле встречается очень часто и имеет глубокие корни, которые обычно уходят в раннее детство.
Анализ потенциальных групп риска (та часть проблем у населения в целом, которую можно связать с конкретными факторами риска) показывает, что 54% пациентов с диагностированной депрессией и 58% попыток суицида среди женщин связаны с тяжелым детским опытом. Далее триггером развития депрессии могут выступать различные факторы, однако не стоит недооценивать важность детского опыта. Seeman и др. предложили понятие фоновой обремененности, которая становится своего род аллостатической нагрузкой.
Подобная взаимосвязь наблюдается и между ТДО-индексом и развитием галлюцинаций во взрослой жизни, см. Рис.8.1d. Существуют обоснованные предположения, что если ТДО-индекс равен 7 или выше, то люди более склонны прибегать к наркотикам или алкоголю для того, чтобы отрегулировать свое эмоциональное состояние, а это, в свою очередь, может вызывать галлюцинации, результаты прошли корректировку по показателям злоупотребления алкоголем или наркотиками, и очевидно, что взаимосвязь точно такая же.
Врачам, занимающимся лечением соматизации или заболеваний, не имеющих четкой этиологии с медицинской точки зрения, а также тем врачам, которые очень боятся таких пациентов, будет крайне любопытно взглянуть на график 8.2. Здесь мы видим результаты наблюдения за участниками программы по снижению веса, которые говорят следующее: проблема, с которой человек обращается к врачу, обычно является лишь маркером, указывающим на реальную проблему, корни которой уходят глубоко в прошлое и скрываются за стыдом, тайнами и иногда амнезией пациента, к тому же и сами врачи часто избегают иметь дело с этими вещами. Амнезия, которую обычно считают драматическим приемом голливудских режиссеров 1940-х годов, на самом деле существует, хотя и редко выявляется в клинической практике. Среди участников программы по снижению веса 12% имели в анамнезе частичную, а иногда и полную амнезию относительно определенных периодов жизни, обычно несколько лет перед началом резкого набора веса. В исследовании ТДО наблюдалось четкая связь ТДО-индекса и нарушений детских воспоминаний, и по нашему мнению, данное явление отражает диссоциативную реакцию на эмоциональную травму (Рис.8.1e).
Учитывая все вышесказанное, ясно, что негативный детский опыт обладает глубинным, пропорциональным и устойчивым влиянием на эмоциональное состояние, что подтверждают измерения уровня депрессии и количества суицидальных попыток, включенности защитных бессознательных механизмов, таких как соматизация и диссоциация, а также неудачных попыток самопомощи, которые ошибочно рассматривают лишь как долгосрочные риски для здоровья – возможно, потому что нам, врачам, совершенно не нравится признавать наличие краткосрочных выгод, которые пациент получает, справляясь со скрытой травмой с помощью поведения, представляющего риск для здоровья.
ФАКТОРЫ РИСКА
Наиболее частотные современные факторы риска – это курение, алкоголизм, использование нелегальных наркотических препаратов, ожирение и высокий уровень беспорядочных половых связей. Несмотря на то, что всем хорошо известно, что все эти виды поведения опасны для здоровья, отказаться от них очень нелегко. Привычная логика оказывается не очень полезной для понимания этого очевидного парадокса. Обычно в известных нам биологических системах не присутствуют противоборствующие силы, поэтому мало кто принимает во внимание возможность того, что многие долгосрочные факторы риска в краткосрочной перспективе могут быть выгодными на индивидуальном уровне. К примеру, американские индейцы уже много веков назад поняли психоактивные выгоды употребления никотина - отсюда и появился обычай раскуривать трубку мира – задолго до того, как мы узнали о негативном влиянии никотина. Наши пациенты постоянно говорят нам о выгодах, которые имеют эти «факторы риска». На самом деле это понимание проявляется даже на уровне языка, в том, как мы говорим: «Сходи покури, расслабься», «Присядь и поешь чего-нибудь. Станет лучше». Или возьмем выражение «вмазаться» (которое по-английски имеет значение «починить, исправить» - Прим.пер.), употребляющееся для описание внутривенного введения наркотиков. Дело в том, что широко применяемое выражение «злоупотреблять наркотиками» совершенно не учитывает краткосрочной функциональности такого поведения. Возможно, стоит отметить, что демонизированный на данный момент уличный «мет в кристаллах» имеет тот же состав, что и первый появившийся в США в 1940-ые годы антидепрессант метамфетамин, употреблявшийся в чистой форме и нужной дозировке.
В ходе исследования ТДО была выявлена четкая, пропорциональная взаимосвязь между ТДО-индексом и употреблением различных видов психоактивных веществ и видов поведения. Здесь можно привести расхожее в определенных кругах выражение «Сложно отказаться от того, что почти сработало». В этом разделе описываются три наиболее распространенные категории, обычно обозначаемые как зависимости (то есть, бессознательное компульсивное употребление психоактивных веществ). Самоопределяемое курение (Рис.8.2а), самодиагностируемый алкоголизм (Рис.8.3b) и самоопределяемое употребление наркотиков внутривенно (Рис.8.3c) тесно и пропорционально связаны с несколькими определенным категориями ТДО. К тому же, с ТДО-индексом коррелирует и низкая оценка своих профессиональных достижений (Рис.8.3d).
Особенно очевидна взаимосвязь внутривенного употребления наркотиков с ТДО-индексом. Если учесть, что у детей мужского пола с ТДО-индексом более 6 вероятность внутривенного употребления наркотиков во взрослом возрасте возрастает в 46 раз по сравнению с детьми, чей ТДО-индекс равен 0, то вероятность выражается уже не арифметической прогрессией, а геометрической. Корреляции такого масштаба встречаются в эпидемиологии крайне редко. Этот факт, в сочетании с дополнительной информацией, говорит о том, что основной причиной возникновения зависимостей являются детские переживания, а не сами вещества. Таким образом пора поставить под сомнение привычное понимание природы зависимостей и серьезно пересмотреть медицинскую практику, а также программы лечения, принятые в этой области.
СЕКСУАЛЬНОЕ ПОВЕДЕНИЕ
Принимая в качестве критериев беременность и промискуитет в подростковом возрасте, ТДО-индекс показывает пропорциональную связь этих результатов (Рис.8.4). Также корреляция наблюдается и по таким показателям, как выкидыши, что указывает на сложную и тесную взаимосвязь раннего психосоциального опыта с тем, что обычно считается исключительно физиологическими, медицинскими последствиями.
ФИЗИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Результаты исследования показали, что медицинские заболевания у взрослых людей тесно связаны с тяжелым детским опытом. Понимание того, что жизненный опыт может со временем привести к возникновению органического заболевания – это огромный шаг вперед, по сравнению с прошлым веком, когда, говоря о связи заболеваний с событиями в детстве, мы имели в виду прежде всего инфекционные заболевания – ревматический полиартрит и полиомиелит, или заболевания, связанные с дефицитом питательных веществ – например, пеллагра. Несмотря на то, что наше понимание этиологии биомедицинских заболеваний изменилось, нет никаких доказательств того, что в XX веке объем негативного детского опыта в разных возрастных категориях изменился.
Можно привести четыре примера связи детского опыта и биомедицинских заболеваний во взрослом возрасте: связь ТДО-индекса с заболеваниями печени (Рис.8.5a), хроническое обструктивное легочное заболевание (Рис.8.5b), ишемическая болезнь сердца (Рис.8.5c) и аутоиммунные заболевания. Данные, полученные нами по ишемической болезни сердца, говорят о том, что после корректировки по факту отсутствия традиционных рисков развития ишемической болезни сердца (гиперлипидемия и курение), вероятность развития сердечных заболеваний резко повышена во всех категориях ТДО-индекса:
эмоционально насилие 1,7х
физическое насилие 1,5х
сексуальное насилие 1,4х
домашнее насилие 1,4х
злоупотребление психоактивными веществами 1,3х
психические заболевания 1,4х
криминальные наклонности членов семьи 1,7х
эмоциональное отвержение 1,3х
физическое отвержение 1,4х
Будучи уверенными в том, что взаимосвязь между тяжелым детским опытом и развитием биомедицинских болезней во взрослом возрасте может на первый взгляд показаться чересчур прямолинейной, следует вспомнить о прямолинейности другого рода: например, о предположениях, что хроническое обструктивное заболевание легких и ишемическая болезнь сердца являются результатами исключительно курения. В данном случае вполне логично предположить, что в целом взаимосвязь между тяжелым детским опытом и развитием биомедицинских болезней во взрослом возрасте связана с тем, что высокий уровень стресса в раннем детстве приводит к развитию такого копингового поведения, как курение, которое, в свою очередь, запускает механизм на физиологическом уровне. Эта гипотеза верна, однако недостаточна – в реальности ситуация выглядит куда сложнее. К примеру, в аналитической публикации в журнале Circulation, мы писали о том, что существует тесная связь между ТДО-индексом и ишемической болезнью сердца, которая не вызывает сомнений даже после корректировки и исключения таких традиционных дополнительных факторов риска, как курение, высокий уровень холестерина и так далее. Эти данные говорят в пользу гипотезы о том, что Тяжелый опыт в детстве связан с заболеваниями во взрослом возрасте двумя механизмами этиологии:
- традиционные факторы риска, которые на самом деле представляют собой попытку самопомощи путем употребления таких веществ, как никотин, обладающий подтвержденными позитивными психоактивными свойствами, а не только широко известными на данный момент негативными последствиями для сердечно-сосудистой системы.
- последствия хронического стресса, выражающиеся в форме хронической гиперкортизолемии, стимулирующих воспаление цитокинов и других стрессовых реакций развивающихся систем тела и мозга, дисрегуляцию стрессового ответа и патофизиологические механизмы, природа которых пока что не изучена.
Парадокс сферы государственного здравоохранения в скрытой форме присутствует во всех этих наблюдениях. Видно, что определенные распространенные проблемы в сфере здравоохранения и медицины, будучи зачастую бессознательными попытками решения важнейших жизненных проблем, восходят к ранним годам жизни. Сама идея о том, что проблема является одновременно и решением, многим неприятна, что вполне понятно, однако она вполне согласуется с тем фактом, что в биологических системах очень часто сосуществуют противоположные силы. Если мы поймем, что очень сложно отказаться от того, что почти срабатывает, особенно если это поймут те, кто имеет благие намерения, но очень мало понимания того, что происходит, то мы сможем по-новому взглянуть на случаи неудачной терапии в программах по лечению зависимостей, где, как правило, работают с попыткой решения проблемы, а не с самой основополагающей проблемой.
РАСХОДЫ НА ЗДРАВООХРАНЕНИЕ
На четырнадцатый год проспективной части исследования ТДО мы только начинаем анализировать данные по фармацевтике. Учитывая средний возраст исследуемой группы, мы рассматриваем рецептурные препараты, которые были выписаны в период 50-60 лет после событий. Фармацевтические препараты составляют значительную часть быстро растущих расходов на государственную систему здравоохранения в США. Взаимосвязь ТДО-индекса с частотой назначения антидепрессантов уже была показана на Рис. 8.1c. Рисунок 8.6 показывает взаимосвязь тяжелого детского опыта с назначением, десятки лет спустя, антипсихотических и противотревожных препаратов. Сейчас мы анализируем взаимосвязь ТДО-индекса и частоты обращений к врачам, службам неотложной медицинской помощи, госпитализаций и смертностью. Экономические последствия показаны на рис. 8.2, и интуитивно будут очевидны всем практикующим врачам, кто наблюдал ситуации, когда пациенты, часто обращающиеся к врачу, обычно не получают общего диагноза, который объяснял бы различные симптомы. Скорее, у них просто наблюдается множество разных симптомов: это болезнь, но какое заболевание – неизвестно. Киркенген более подробно обсуждает природу, истоки и зачастую ненамеренное создание данного сложного феномена в книге «Inscribed bodies» (Зарегистрированные тела). Лауреат Нобелевской премии по экономике Джеймс Хекман осознал грандиозность экономических и социальных последствий долгосрочного влияния тяжелого детского опыта на жизнь людей и написал очень чуткую статью на эту тему.
ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬ ЖИЗНИ
Учитывая, что ТДО-индекс тесно связан с факторами риска, а также с заболеваниями, логично предположить, что такая же связь будет наблюдаться и по отношению к основному следствию заболеваний – преждевременной смерти. На рис. 8.7 показано, что пожилые участники исследования ТДО, как правило, имеют более низкий ТДО-индекс (ТДО-индекс=0) и куда менее склонны иметь высокий ТДО-индекс (ТДО-индекс=2 или 4). Одним из объяснений этого феномена можно назвать то, что люди с более высоким ТДО-индексом действительно умирают в более молодом возрасте, поэтому у пожилых людей все-таки более низкий ТДО-индекс, потому что остальные люди их возрастной категории вряд ли выжили и поэтому не приняли участие в исследовании.
С логической точки зрения данной интерпретации «естественного отбора» можно противопоставить гипотезу о том, что наших пациентов настолько унижали растущие ТДО-индексы, что они стали последовательно избегать обращения за медицинской помощью. В пользу такой гипотезы фактов не имеется. Несколько лет назад с нами в течение шести месяцев работал психиатр-психоаналитик, который принимал некоторых пациентов с высоким ТДО-индексом сразу после полного мониторинга физического здоровья, а не после направления к психиатру. Анонимное анкетирование, в котором принял участие 81% пациентов, показало, что эта часовая беседа воспринималась всеми пациентами, как нечто крайне желательное и ценное. Разговор о самой страшной тайне своей жизни с опытным человеком, ощущение, что тебя понимают и принимают как человека, оказалось невероятно важным и ценным. Возможно, подобную роль играет исповедь в римской католической церкви – эта техника используется уже две тысячи лет, а значит, какую-то пользу исповедующимся она приносит.
По прошествии четырнадцати лет начался анализ уровня смертности среди взрослых, поскольку и этот показатель может быть связан с ТДО. Продолжая линию исследования, анализ данных, полученных в ходе проспективного этапа исследования, подтверждает наши ожидания: у людей с ТДО-индексом – 6 и выше, продолжительность жизни почти на двадцать лет меньше, чем у людей с индексом – ноль, при прочих равных. Эти данные говорят в пользу гипотезы о том, что снижения ТДО-индекса с возрастом может объясняться влиянием ТДО на преждевременную смерть.
ЗАДАЧИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
Мы провели небольшую, но информативную попытку интегрировать данные нашего исследования в клиническую практику. В отделении профилактической медицины клиники Kaiser Permanente в Сан-Диего, через которое проходит множество пациентов, мы использовали полученные знания для радикального расширения нашего Обзора Систем (ОС) и опросника анамнеза. Сейчас мы уже задали более чем 440 000 взрослым, проходящим полный медицинский мониторинг, несколько вопросов, актуальность которых теперь нам очевидна. Вот некоторые из них:
- Участвовали ли вы в боевых действиях?
- Проживали ли вы когда-нибудь в зоне военных действий?
- Подвергались ли вы физическому насилию в детстве?
- Подвергались ли вы сексуальному насилию в детском или подростковом возрасте?
- Вас когда-нибудь насиловали?
- Кто среди ваших родственников был убит?
- Кто среди ваших родственников имел нервный срыв?
- Кто среди ваших родственников совершил самоубийство?
- Кто в вашей семье был алкоголиком или наркоманом?
Такие вопросы выдавались пациентам в форме хорошо составленной медицинской анкеты, заполнять которую нужно было дома. Проверяющие выяснили, что если пациент ответил «да» на один из таких вопросов, лучше всего реагировать следующим образом: «Как я вижу, вы когда-то… Расскажите мне, как это повлияло на вашу жизнь в дальнейшем». Для персонала этот переход оказался непростым (потребовалось организовать обучение), однако эффективным и принесшим измеримую выгоду. Независимая организация провела анализ нейронных сетей – подход, в рамках которого искусственный интеллект создает математическую модель и анализирует скрытые закономерности - внутри базы данных по мониторингу 100000 пациентов (2 года работы) с использованием этого нового подхода: настоящий биопсихосоциальный подход к комплексному медицинскому мониторингу. Удивительно, но через год после проведения такой оценки, мы смогли увидеть снижение частоты обращений на 35% по сравнению с предыдущим годом. К тому же анализ показал снижение на 11% частоты обращений за неотложной медицинской помощью, а также трехпроцентное снижение частоты госпитализаций. Эти изменения были резкими и неожиданно сильно отличались от куда менее значительных изменений, наблюдавшихся на группе из 700 пациентов, где оценка проводилась на 20 лет раньше, когда мы работали по более привычной биомедицинской модели. Такой подход дал снижение частоты обращений к врачу на 11% по сравнению с предыдущим годом, невзирая на то, что частота направлений составляла 14%. Оценка частоты обращений за неотложной медицинской помощью, а также частоты госпитализаций в этом исследовании не проводилась. Наконец, мы обнаружили, что неожиданно значительное снижение частоты посещений врача и неотложной медицинской помощи полностью исчезло через два года после комплексного мониторинга, и наблюдался полный откат к изначальным показателям. Релевантная биопсихосоциальная информация была представлена на графиках с кристальной ясностью, однако ее никогда не использовали в последующих приемах пациентов. Интерпретация причины столь сильного снижения частоты обращений к врачам не входила в задачи ТДО-исследования, однако у терапевтов, проводивших первичную диагностику этих пациентов, сложилось ощущение, что это снижение было связано с тем, что, благодаря комплексному сбору анамнеза, пациенты смогли рассказать самые ужасные тайны своей жизни, после чего у них случился опыт понимания и принятия другим человеком. Швейцарский психолог Элис Миллер описывает такой опыт как присутствие «компетентного (enlightened) свидетеля».
Если эти результаты первого года возможно повторить, а мы считаем, что это возможно, необходимо серьезное изменение медицинской парадигмы. Такие изменения всегда открывают перед нами потрясающие возможности, однако встречают серьезное сопротивление. Философ Эрик Хоффер писал об этой проблеме в своей книге «Испытание переменами». Джеффри Мэссон в своей работе «Нападение на истину» описывает невероятное давление общества на Фрейда, вынуждавшее его отречься от своей интерпретации травматического сексуального опыта в детстве. Луиз де Сальво в монографии «Вирджиния Вульф» пишет о том, как литературные критики и литературоведы практически единогласно избегали обсуждения темы инцеста в творчестве Вульф, уделяя основное внимание высокоинтеллектуальным дискуссиям о стиле и литературных приемах.
Если предпосылки того, что мы обнаружили в ТДО-исследовании, являются долгосрочными, то проблема интеграции этой информации в клиническую практику приобретает пугающие масштабы. Проще говоря, всем нам легче разбираться с конкретными имеющимися на данный момент симптомами, чем пытаться понять весь контекст пациента, особенно, когда этот контекст включает в себя такие темы как насилие в детском возрасте и дисфункциональную семью – то есть материал, как правило защищенный социальными табу, не дающими нам исследовать эти сферы человеческого опыта. Несмотря на то, что предложенный подход в долгосрочной перспективе явно является выгодным по деньгам, и по времени, большинство из нас действует в краткосрочной перспективе и реагирует на действующие в настоящий момент факторы, как внешние, так и внутренние.
Сама природа материала ТДО-исследования уже заставляет большинство из нас ощущать дискомфорт. Зачем врачу или главе крупной медицинской организации отказываться от традиционной концепции биомедицинских заболеваний в пользу новой области, непознанной и угрожающей, с которой никого из нас не учили работать? Как терапевты, мы, как правило, фокусируем внимание на третичных последствиях, находящихся очень далеко от первичных причин, защищенных временем, социальными условностями и табу. Зачастую мы ограничиваем себя и работаем лишь с крошечной частью проблемы, с той частью, в которой мы хорошо разбираемся и чувствуем себя комфортно, выписывая препараты и используя впечатляющие технологии. Следовательно, несмотря на то, что ТДО-исследование и около 50 опубликованных работ, основанных на его результатах, вызвало значительный интеллектуальный резонанс в США и Европе в последние двенадцать лет, мы только начинаем претворять его результаты в значимые клинические или социальные действия. На то есть свои причины, которые важно принимать во внимание, если мы хотим, чтобы эта информация открыла для нас важные социальные и медицинские возможности.
ВЫВОДЫ
Влияние детского опыта, включая травматические события, часто неосознанные, является очень мощным, как изначально и говорил Фрейд и его коллеги. Это влияние долгосрочно и устойчиво, и нейробиологи сейчас занимаются описанием промежуточных механизмов, развивающихся в результате этих стрессогенных факторов. К сожалению, хотя это и противоречит результатам нашего исследования, биомедицинская модель психиатрии остается в стороне, не пытаясь воспользоваться новыми открытиями и сделать шаг навстречу друг другу.
Многие из наших наиболее серьезных проблем в сфере государственного здравоохранения являются результатом компенсаторного поведения – курения, переедания, алкоголизма и наркомании – которые дают немедленное частичное облегчение эмоциональных проблем, в основе которых лежит травматический детский опыт. Хронический стресс на ранних этапах жизни обычно не замечается и поэтому не признается в качестве вторичного этиологического механизма. Эти переживания теряются со временем и скрываются стыдом, таинственностью и социальными табу на исследование определенных тем человеческого опыта.
Результаты ТДО-исследования дают нам надежную базу для формирования новой парадигмы медицины, здравоохранения и социальной защиты населения, которая должна начинаться с комплексной биопсихосоциальной оценки всех пациентов на начальной стадии медицинского лечения. Мы на деле продемонстировали, что этот подход приемлем для пациентов, экономичен и имеет множество положительных последствий. Потенциальная выгода огромна. Не менее велика и вероятность того, что врачи и медицинская система будут сопротивляться этим изменениям. Станут ли потенциальные выгоды такого изменения парадигмы реальностью зависит от того, сможем ли мы для начала выявить и решить проблемы, лежащие в основе этого сопротивления. В реальности это потребует куда больше планирования, чем требуется для внедрения исключительно интеллектуальных или технических новшеств. Однако, наш опыт говорит о том, что это возможно.